KC25-038
Inzake : XX
Instelling : Pompestichting
Klachtnummer : KC25-038
Datum ontvangst klacht : 30 juli 2025
Schorsingsverzoek : n.v.t.
Datum hoorzitting : 08 augustus 2025
Datum beschikking : 13 augustus 2025
Aanwezig bij de hoorzitting
XX (klager)
XX (PVP)
XX (verweerder A)
XX (voorzitter, jurist)
XX (psychiater)
XX (algemeen lid)
Ingediende klacht
Klager is het niet eens met insluiting en beperking vrijheden om het eigen leven in te richten, als onderdeel van de verplichte zorg.
Klager heeft toestemming gegeven voor inzage in zijn medisch dossier voor de behandeling van zijn klacht. Klager verzoekt om schadevergoeding.
Bevoegdheid klachtencommissie
Klager heeft een klacht ingediend over een situatie als bedoeld in artikel 10:3 Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz). De klachtencommissie is op grond van artikel 10:1 lid 2 Wvggz bevoegd om uitspraak over deze klacht te doen.
Procesverloop
De klachtencommissie heeft op 30 juli 2025 een klachtenformulier ontvangen inzake verplichte zorg. Dezelfde dag zijn partijen geïnformeerd over de behandeling van de klacht en uitgenodigd voor een hoorzitting. Het verweer is op 05 augustus 2025 naar partijen gezonden.
Partijen hebben tijdens de zitting hun standpunt toegelicht. De voorzitter deel mede dat partijen uiterlijk 13 augustus 2025 de gemotiveerde uitspraak tegemoet kunnen zien.
De klachtencommissie heeft met toestemming van klager inzage gehad in de volgende stukken:
– Klachtenformulier en aanvulling klacht;
– Verweerschrift;
– Medische verklaring, d.d. 30-06-2025;
– Zorgmachtiging, d.d. 08-08-2024;
– KMU zorgmachtiging, d.d. 10-07-2025;
– Behandelplan, d.d. 05-06-2025;
– Beslissing overplaatsing, d.d. 23-06-2025;d
– Officiële waarschuwing, d.d. 24-06-2025;
– Beslissing verlenen verplichte zorg, d.d. 10-07-2025;
– Zorgplan, d.d. 17-07-2025;
– Zorgkaart, d.d. 18-06-2025;
– Decursus 02-06-2025 t/m 31-07-2025;
– Rapportages verpleegkundigen 01-06-2025 t/m 31-07-2025.
Feiten
Klager is een XX-jarige man bekend met een neurobiologische ontwikkelingsstoornis, een schizofeniestoornis, disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen en een middelgerelateerde en verslavingsstoornis.
De rechtbank heeft een zorgmachtiging afgegeven met een ingangsdatum van 10 juli 2025 en een expiratiedatum van 10 juli 2026.
Verslag van de hoorzitting
De voorzitter opent de vergadering en licht de procedure toe. Alle partijen stellen zich voor.
Standpunt van klager
Klager licht toe dat er een incident bij XX is geweest. Hij is toen naar het politiebureau gebracht en daarna bij XX geplaatst voor de duur van 6 weken met open deur beleid. In die periode heeft klager geen kamerverwijzing gehad. Hij was stabiel. Omdat er geen andere locaties aangeboden konden worden, is klager daarna weer teruggeplaatst naar de XX. Daar is hij in de separeer geplaatst. Klager vond dat niet leuk, maar ook niet goed onderbouwd. Hij zat onterecht in de separeer, aldus klager. Het zoeken naar een perspectief speelde al haal lang, vult hij aan. De eerste 6 dagen kon klager niet douchen in de separeer. Hij vond dat hij niet goed werd bejegend door medewerkers en anderen. Klager wil een schadevergoeding voor de gelegen schade. Klager is een paar dagen geleden overgeplaatst naar een andere zorginstelling. Hij is daar zeer positief over. Een mooie, nieuwe woonomgeving met aardige medewerkers.
PVP benoemt dat de 8.9-brief erg algemeen is gesteld. Alle vormen van verplichte zorg kunnen ingezet worden gedurende de hele looptijd van de zorgmachtiging. Een nader afwegingskader ontbreekt. Ook staat vermeld dat er geen groot risico bestaat op ernstig nadeel als de voorkeuren van klager worden gevolgd. Dat zal een verschrijving zijn maar het is niet correct, aldus PVP.
PVP vraagt waarom de telefoon en laptop zijn ingenomen gedurende het verblijf in de separeer. Dit is niet aangezegd in een aparte brief, aldus PVP.
PVP stelt dat klager op 24 juli in de separeer is geplaatst en pas op 29 juli kreeg hij zijn telefoon. Ten aanzien van de separatie merkt PVP op dat er op 5 juni sprake was van ernstig nadeel, maar bij terugplaatsing naar de XX op 24 juli was dit niet meer aan de orde. Er hebben zich tussendoor geen agressie-incidenten voorgedaan. Op XX had klager meer bewegingsvrijheid dan bij de XX. Waarom is klager niet op een andere manier begeleid op de XX? Het ernstig nadeel wordt blijkbaar op de XX en XX anders ingeschat, aldus PVP. Klager vraagt een schadevergoeding van 2.300 euro. Aanvankelijk was dit 1.100 euro voegt zij toe.
Standpunt van verweerder
Verweerder verklaart dat de laptop en telefoon standaard worden ingenomen in de separeer. In uitzonderingsgevallen wordt, bij een langdurig verblijf, overwogen hiervan af te wijken. Er is overleg over geweest met de directie en de GD van de afdeling maar zij gingen niet akkoord met teruggave van telefoon en laptop. Wel kon klager tussendoor zijn communicatie middelen gebruiken onder toezicht.
Verweerder licht toe dat klager teruggeplaatst is naar de XX omdat er geen passend alternatief was. In juni heeft een fors agressie-incident plaatsgevonden. Dat leidde tot plaatsing op XX. XX hanteert 2-op-1 beleid qua personeel. Dat was formatief niet haalbaar in dit geval op XX omdat het ten koste zou gaan van verloven van patiënten, of van het ontvangen van bezoek. Ook kwam er dan nog meer druk op de wachtlijst en op opnames die al gepland stonden. Ook bij de XX kon geen 2-op-1 zorg geboden worden.
Er is gezocht naar een plek bij een andere zorgaanbieder. Dit leek even in beeld maar die optie werd door de betreffende zorgaanbieder in tweede instantie ingetrokken. Ook is plaatsing op de HIC besproken aldus verweerder, maar was geen haalbare optie vanwege het veiligheidsrisico.
Tijdens de vragenronde licht klager toe dat hij zijn telefoon en laptop vooral in bezit wilde hebben om rookwaar te kunnen regelen. Hij kreeg zijn telefoon eens per 3 dagen om rookwaar te kunnen kopen. Zijn laptop heeft hij de hele periode niet in bezit gehad. Hij vindt dat hij raar bejegend wordt door medewerkers en andere bewoners en ook vernederd. Daar wordt hij boos van. Over het agressie-incident zegt klager dat hij iemand vast had toen hij zelf naar beneden werd getrokken. Daarom werd die andere persoon ook meegetrokken. XX is hel, aldus klager. Hij kreeg geen eten en drinken aangeboden.
Desgevraagd antwoordt verweerder dat de telefoon en laptop zijn ingenomen op basis van regels die horen bij separatie binnen Pro Persona. Er zijn geen aparte regels voor separatie binnen de XX, aldus verweerder. Dat is de werkwijze. Als dat juridisch niet kloppend is dan hoort hij het graag. De XX valt onder beveiligingsniveau 2. De huisregels zijn daarom iets strikter ten opzichte van normale afdelingen. Als voorbeelden noemt hij controle bij binnenkomst, gebruik drugs, maken van opnames. Ook zijn er extra regels om te voorkomen dat er gehandeld wordt in drugs of brandgevaar ontstaat. Dit had echter geen relatie met de plaatsing van klager in de XX, stelt verweerder.
De voorzitter geeft aan dat de klacht over het douchen onder de Wkkgz valt en via een andere route behandeld kan worden.
In de tweede ronde zegt klager dat hij, bij een gegronde klacht, waarvoor geen schadevergoeding wordt toegekend, een advocaat in de arm zal nemen.
De PVP constateert dat klager door ruimtegebrek en personeelstekort erg lang in de separeer heeft verbleven. Klager vult aan dat de psychiater die mening ook was toegedaan. Verweerder sluit zich daar bij aan. Wel voegt hij toe dat de heftige periode rond het geweldsincident erg belastend is geweest voor het team. Verweerder heeft zich ingezet om een goede plek te vinden voor klager. Dat is helaas niet gelukt. Dat is schrijnend, ook voor klager, aldus verweerder. Behandelen in de separeer was niet de meest gewenste oplossing, maar wel beste van de slechtste, vult hij aan.
De commissie vraagt of deze situatie juist geen aanleiding was om een uitzondering te maken op het beleid rond telefoon en laptop. Verweerder antwoordt dat dit aanvankelijk wel zo is overwogen. Ook omdat de entertainment mogelijkheid een tijd niet beschikbaar was in de separeer. Dit laatste is zo spoedig als mogelijk hersteld. ‘Anders hadden we nog een heroverweging gemaakt’, aldus verweerder.
Tijdens de vragenronde vult verweerder aan dat de doelgroep van XX verschilt met de XX; Bij XX verblijven mensen met een justitiële titel, bij de XX vallen de meeste bewoners onder de Wvggz doelgroep. Daarnaast speelde het 2-op-1 beleid zoals verweerder eerder heeft benoemd. De situatie is besproken met de directie en zij hebben besloten dat klager teruggeplaatst moest worden naar de XX.
Verweerder antwoordt op een vraag van de voorzitter dat de terugplaatsing op de XX niet passend was. Klager was onderdeel van carrouselbeleid waarbij hij regelmatig wisselde van zorgaanbieder. Vorig jaar is besloten om dit te stoppen en klager langer op 1 plek te houden voor zijn welbevinden. Dat is helaas niet mogelijk gebleken, aldus verweerder.
Er zijn 8 mogelijke alternatieven aangegeven en onderzocht, aldus verweerder. Dit heeft helaas niets opgeleverd.
Als ernstig nadeel voor het hebben van een laptop en telefoon in de separeer noemt verweerder het opnemen van dingen, spullen kapot maken vanuit achterdocht etc. Ook heeft klager de laatste periode zich wat geautomutileerd hetgeen ook als risico gezien werd.
BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE
Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie
Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. Aangezien de klachten zijn gericht tegen de uitvoering van de verplichte zorg zoals bedoeld in artikel 8.9 Wvggz zijn de klachten ontvankelijk.
Gronden en overwegingen
Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.
Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:
- zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
- met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
- voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.
Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften als vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.
Beoordeling van de commissie:
Klager is een XX-jarige man bekend met een psychische stoornis, in de vorm van psychotische kwetsbaarheid. Daarnaast is klager bekend met ADHD, een gedragsstoornis en een stoornis in het gebruik van cannabis. Klager is in december 2023 in een ‘carrousel constructie’ geplaatst, waarbij er elke twaalf weken wordt gerouleerd tussen verschillende klinieken. Hij is hier geplaatst wegens groepsontwrichtend gedrag en veelvuldige dreigende uitspraken en gerichte verbale agressie.
Klager is op 4 juni 2024 opgenomen op de XX (XX) in kader van een zorgmachtiging. Op 12 juni 2025 is klager tijdelijk geplaatst voor een time out bij XX na een tweede geweldsincident waarbij politie ingeschakeld was. Er wordt om de 3 dagen gewisseld qua verpleegkundig personeel. Klager vertelt veelvuldig psychotische verhalen en is moeilijk te begeleiden. Bij oplopende spanningen creëert hij gevaarlijke situaties door gewelddadig gedrag te laten zien. Sinds 24 juli 2025 is klager weer terug naar de XX geplaatst wegens overbelasting van het zorgsysteem van team XX. Klager zou overgeplaatst worden naar een andere zorgaanbieder (XX), maar dat ging op het laatste moment niet door. Daardoor is klager op de XX ingesloten sinds 24 juli 2025 als noodplek totdat er een crisisplaats op een juiste beveiligingsniveau (2) gevonden zou worden.
Klager klaagt over de insluiting en inname van zijn telefoon en laptop. Op de XX is klager ingesloten en aldaar blijkt dat de tv en radio niet functioneren. Het is beleid bij de XX dat men bij insluiting niet over een telefoon of laptop mag beschikken, deze zijn ingenomen bij klager.
Klager is op 10 juli 2025 geïnformeerd over zijn insluiting (8:9 Wvggz brief). Hoewel het een noodmaatregel betreft is klager ter bestrijding van het ernstig nadeel (agressie jegens zorgmedewerkers) opgenomen in een beveiligde setting. In dit geval de insluiting in de XX. De overplaatsing is naar aanleiding van de te krappe bezetting bij het team XX wat risicovolle situaties op zou kunnen leveren voor klager en zorgmedewerkers. Dit naar aanleiding van de intrekking van de toegezegde overplaatsing naar een andere zorgaanbieder. Hoewel de commissie ziet dat het een onwenselijke situatie betreft is het de beste van de slechtste oplossingen op dát moment, in afwachting van de plaatsing bij weer een andere zorgaanbieder (XX). Daarom kwalificeert de commissie de insluiting als passend, veilig en adequaat. Dit maakt dat de klacht inzake insluiting ongegrond verklaard wordt.
Echter, klager is niet geïnformeerd over de inname van zijn telefoon en laptop.
Het beleid over de inname is niet opgenomen in de huisregels. De inname van de telefoon en de laptop is niet opgenomen in de schriftelijke informatiebrief. Aanbrengen van beperkingen het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen is wel opgenomen in die brief echter met als motivatie:
‘Dhr heeft financiën via een bonnen systeem, om financiën controleerbaar te houden om extra spanning te reguleren en agressie te voorkomen’. Uit die motivatie is af te leiden dat de telefoon en laptop niet genoemd is in deze informatiebrief. Nu ook in de insluitingsruimte de radio en televisie tijdelijk niet werkte heeft klager tijdens zijn insluiting onder toezicht zijn mobiel eventjes mogen gebruiken en zijn er tijdschriften verstrekt aan hem. Dit vervangt echter niet de inname van zijn mobiel en laptop. Nu deze inname als verplichte zorg verzuimd is om schriftelijk te informeren
aan klager maakt dat deze klacht gegrond verklaard wordt.
Uitspraak
De klachtencommissie verklaart de klacht tegen de insluiting ongegrond.
De klachtencommissie verklaart de klacht tegen de inname van mobiel en laptop gegrond.
Schadevergoeding
Klager heeft in zijn klaagschrift verzocht om door hem geleden schade te vergoeden. Nu de commissie zijn klacht gegrond verklaart, ziet zij aanleiding om een schadevergoeding toe te kennen. De commissie acht 100 euro redelijk en billijk nu zijn inname van zijn mobiel en laptop niet schriftelijk zijn bevestigd aan klager volgens art. 8:9 Wvggz. Deze situatie heeft geduurd vanaf 24 juli 2025 tot en met 6 augustus 2025, in totaal 13 dagen. De commissie heeft gebruik gemaakt van de ‘Oriëntatiepunten voor schadevergoeding in verplichte zorgzaken’ en heeft in de beoordeling meegewogen dat het in deze gaat om een noodplaatsing én waarbij radio&tv een periode niet heeft gewerkt in de insluitingsruimte.
De commissie heeft over deze categorie vergoedingen de zorgaanbieder gehoord conform artikel 10.11 onder 3 Wvggz.
Beroep
Klager, vertegenwoordiger of de zorgaanbieder kan door middel van een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift bij de Rechtbank Gelderland beroep instellen ter verkrijging van een beslissing over de klacht. De termijn voor het indienen van een verzoekschrift bedraagt zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan de betrokkene is meegedeeld.
Aldus besloten,
namens de Wvggz klachtencommissie,
i/o
XX
Voorzitter Wvggz klachtencommissie Gelderland Midden en Zuid
Datum: 12 augustus 2025
Aantal bladzijden: 6