KC25-047
Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid
Inzake : [XX]
Instelling : Pro Persona
Klachtnummer : KC25-047
Datum ontvangst klacht : 23 september 2025
Schorsingsverzoek : Niet gehonoreerd
Datum hoorzitting : 01 oktober 2025
Datum beschikking : 06 oktober 2025
Aanwezig bij de hoorzitting
XX (klager)
XX (patiëntenvertrouwenspersoon/PVP)
XX, psychiater (verweerder A)
XX, psychiater (verweerder B)
XX
XX (voorzitter, jurist)
XX (psychiater)
XX (algemeen lid)
XX (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)
Ingediende klacht
Klager is het niet eens met de opname, medicatie en beperking bewegingsvrijheid als onderdeel van de verplichte zorg.
Klager heeft toestemming gegeven voor inzage in zijn medisch dossier voor de behandeling van de klachten.
Bevoegdheid klachtencommissie
Klager heeft een klacht ingediend over een situatie als bedoeld in artikel 10:3 Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz). De klachtencommissie is op grond van artikel 10:1 lid 2 Wvggz bevoegd om uitspraak over deze klacht te doen.
Procesverloop
De klachtencommissie heeft op 23 september 2025 een klachtenformulier ontvangen inzake verplichte zorg. Op 24 september 2025 zijn partijen geïnformeerd over de behandeling van de klacht en uitgenodigd voor een hoorzitting. Klager heeft op 26 september 2025 een pleitnota en een audiobericht ingediend ter aanvulling op zijn klachten. Op 29 september is het verweer ingediend en zijn de stukken naar alle partijen toegezonden.
Partijen hebben tijdens de zitting hun standpunt toegelicht. De voorzitter deelt mede dat partijen uiterlijk 06 oktober 2025 de gemotiveerde uitspraak tegemoet kunnen zien.
De klachtencommissie heeft met toestemming van klager inzage gehad in de volgende stukken:
– Klachtenformulier, pleitnota en audiobericht;
– Verweerschriften;
– Medische verklaring t.b.v. de aanvraag zorgmachtiging, d.d. 11-08-2025;
– Beschikking zorgmachtiging, d.d. 15-08-2025;
– Beslissing verlenen verplichte zorg, d.d. 05-08-2025 en 26-09-2025;
– Zorgplan, d.d. 07-08-2025;
– Zorgkaart;
– Medicatie-overzicht;
– 8:16, lid 1: brief toewijzing andere zorgverantwoordelijke;
– Decursus periode 28-07-2025 t/m 26-09-2025;
– Rapportages verpleegkundigen periode 28-07-2025 t/m 29-09-2025.
Feiten
Klager is een XX-jarige man bekend met een psychotische stoornis.
De rechtbank heeft een zorgmachtiging afgegeven met een ingangsdatum van 15 augustus 2025 en een expiratiedatum van 15 februari 2026.
De rechtbank heeft onder meer, en relevant in het kader van de klacht, opname, medicatie en beperking bewegingsvrijheid toegewezen als toegestane vorm van verplichte zorg.
Verslag van de hoorzitting
De voorzitter opent de vergadering en licht de procedure toe. Alle partijen stellen zich voor. De voorzitter geeft aan dat de klacht over opname, medicatie en beperking bewegingsvrijheid worden behandeld tijdens de hoorzitting. De klachtencommissie is niet bevoegd om de klacht over het ontbreken van een second opinion, dossierinzage en verzoek tot overplaatsing te behandelen. De PVP kan klager ondersteunen bij het doorgeleiden van deze zogenaamde Wkkgz klachten.
Standpunt van klager
Klager verwijst voor de toelichting naar zijn pleitnota. Hij heeft nog een andere notitie geschreven dan de nota die hij al heeft ingediend. De voorzitter geeft aan dat klager die na de hoorzitting aan de klachtencommissie kan mailen. Deze wordt dan nog betrokken bij de besluitvorming over de klachten.
Klager licht toe dat hij het oneens is met de opname omdat de genoemde feiten in de crisismaatregel slechts gebaseerd zijn op verklaringen van derden en niet op psychiatrisch onderzoek. Daarmee is de beslissing niet zorgvuldig genomen en niet objectief tot stand gekomen, aldus klager. Klager zou agressief zijn geweest naar zijn vader en hem bij de keel hebben gegrepen. Klager stelt dat dit onjuist is. Na de melding van dit incident is de politie ter plekke geweest. Klager heeft gewacht op de politie en verklaart dat hij zijn vader niet heeft aangeraakt. Er was ook geen spoor van wurging, aldus klager. Zijn vader heeft geen aangifte gedaan, er is geen proces verbaal en klager is niet veroordeeld. Er is geen vuurwapen gevonden. Pas na de opname is een luchtbuks gevonden. Toch is dit verhaal meegenomen bij de crisisbeoordeling, aldus klager. Een luchtbuks is officieel geen wapen, stelt klager. In alle stukken wordt vermeld dat klager vuurwapengevaarlijk is.
Om die reden zijn ook zijn vrijheden beperkt. Klager stelt dat dit is gebaseerd op incidenten in het verleden. Klager vertelt dat hij meer dan 10 jaar geleden een keer betrokken is geweest bij een geweldsincident. Hij heeft daar geen strafblad voor gekregen. Klager geeft aan dat hij vrijwillig wil meewerken aan behandeling. Toch is verplichte zorg aangezegd en opgestart. Klager ziet dit als onrechtmatig en niet proportioneel. Klager stelt dat de olanzapine onvoldoende effect sorteert en veel bijwerkingen veroorzaakt. Hij staat open voor alternatieve medicatie zoals medicatie voor ADHD. Daar wordt echter niet naar geluisterd, aldus klager. Hij vindt het juridisch niet onderbouwd. Klager zou gevaarlijk zijn, maar stelt dat hij nooit psychotisch is geweest en nu ook niet is. Om dit te bevestigen wil klager een second opinion van een psychiater die niet verbonden is aan Pro Persona, maar deze wordt hem structureel onthouden.
Standpunt van verweerder
Verweerder B beaamt dat hij niet wist dat het een luchtbuks was. Hij heeft dit ook beschreven in het verweerschrift. Er waren geen wapens gevonden maar dit heeft wel zwaar meegewogen voor de crisisbeoordeling. Verweerder B geeft aan dat hij na de crisisbeoordeling net meer heeft kunnen meekijken. Hij moest handelen op basis van de feiten die toen bekend waren.
Verweerder A vult aan dat tot nu toe steeds is geprobeerd om in de samenwerking te komen met klager. Dit is deels gelukt. Vanaf de opname zien behandelaren een man die strijdvaardig is om zijn eigen beeld te bewijzen. Ook de audio-opname ondersteunt dit beeld, aldus verweerder. Ten aanzien van de medicatie is een beperkte behandelrelatie ontstaan. Klager neemt de orale medicatie vrijwillig in. Gezien het wankele evenwicht is toch gekozen om de zorg binnen een verplicht kader te bieden. Verweerder A stelt geen enkele twijfel te hebben over de diagnose van klager. Ook de audio- opname bevestigt dit, aldus verweerder. Er is sprake van vergiftigings- en achtervolgingswanen. De medicatie voor ADHD is daarom niet toereikend. Daarin zijn behandelaren niet met klager meegegaan.
Inmiddels zijn de vrijheden voorzichtig uitgebreid. Klager mag zich nu onbegeleid op het terrein en begeleid buiten het terrein begeven. Dit wordt wekelijks opnieuw beoordeeld en zo mogelijk uitgebreid. Er is een overleg gepland met de wijkagent om een en ander recht te zetten voor de beeldvorming naar de toekomst toe, verklaart verweerder A. Tot dit opgeklaard is, zijn behandelaren voorzichtig bezig met de voorbereiding van het ontslag. Ook wordt er gekeken naar mogelijkheid om terug te gaan naar XX voor verder herstel.
Tijdens de vragenronde vertelt klager dat hij de medicatie nu wel inneemt, omdat behandelaren zeggen dat hij een psychose heeft gehad. Klager twijfelt hieraan maar mocht dit het geval zijn dan is dat veroorzaakt door het feit dat hij 2,5 week voor de huidige opname gestopt is met cannabisgebruik. Op dit moment is er geen sprake meer van een psychose, stelt klager. Klager ervaart veel last van de opname. Hij is ondernemer en kan nu niet werken. De opname duurt te lang.
Over het contact met de politie voor opname licht klager toe dat hij zelf naar de politie is gegaan. Hij werd daar echter niet gehoord. Klager stelt dat er sprake moet zijn van hoor en wederhoor maar dat dit laatste bij hem niet is gebeurd. Hij voelt zich als belastingbetaler in de steek gelaten door deze politie. Desgevraagd stelt klager dat hij medicatie vrijwillig blijft innemen als de second opinion aangeeft dat dit noodzakelijk is.
De psychiater van de commissie bevraagt klager over de bedreiging van zijn huisarts. Klager geeft aan dat hij zich boos geuit heeft naar de huisarts, maar ontkent dat hij haar bedreigd heeft.
Dit heeft echter wel bijgedragen aan het besluit tot opname. Klager vindt het buitenproportioneel dat de huisarts hiervan een melding heeft gemaakt.
De commissie vraagt klager of hij een hulpvraag heeft. Klager antwoordt dat die hulpvraag ziet op zijn somatische gesteldheid. Hij is veel afgevallen en zijn suikerspiegel is ontregeld. Klager heeft gevraagd om verder onderzoek, maar alleen de nuchtere suikers zijn gemeten, stelt klager. Klager heeft toen gezegd dat hij stappen wilde ondernemen. Misschien heeft de arts dat als dreigend ervaren zegt klager, maar hij ziet het als zijn recht om elders klacht neer te kunnen leggen. Klager weet niet goed hoe hij er mee verder moet. De suikerwaardes zijn nog steeds te laag, verklaart hij.
De commissie constateert dat klager niet gezien is door een psychiater voorafgaand aan de crisismaatregel en vraagt of dit een standaardprocedure is. Verweerder B verklaart dat hiermee is afgeweken van de procedure. De situatie rechtvaardigde dit besluit, aldus verweerder B. Het was voor klager een heftig besluit om niet gehoord te worden, maar verweerder stelt dat de inschatting is gemaakt dat ze niet tot een vruchtbaar gesprek zouden komen op dat moment.
Gevraagd naar de klacht over de dubbele medicatie antwoordt klager dat hij ervan overtuigd is dat hij vroeg in de ochtend de medicatie had ingenomen. Dit was echter niet afgetekend waardoor de verpleging om 11.00 uur wilde dat klager de medicatie alsnog innam. Klager kon de medewerker niet overtuigen van het feit dat hij het al ingenomen had en heeft de medicatie nogmaals ingenomen. In de avond was hij aan het wandelen met een vriend toen hij erg duizelig werd en een hoge hartslag kreeg. Klager heeft toen een ambulance gebeld. Verweerder verklaart dat niet geverifieerd kon worden dat klager de medicatie dubbel toegediend heeft gekregen. Ook na terugblikken hebben behandelaren dit niet kunnen achterhalen. Volgens hun waarneming was het eenmalige inname.
In de tweede ronde benoemt klager nogmaals dat er tijdens de crisisopname geen sprake was van vuurwapens. Er hingen camera’s bij klager thuis en zo heeft klager gezien dat zijn vader en zwager zijn huis hebben doorzocht. Waarschijnlijk naar wapens, stelt klager. Daarna is gezegd dat klager vuurwapengevaarlijk zou zijn.
PVP voegt toe dat vuurwapens de rode draad zijn bij de opname en beperking vrijheden. Tegelijkertijd zijn die niet aangetroffen. Zij vraagt zich af of hier niet anders mee omgegaan had kunnen worden omdat het zulke complicaties heeft.
Verweerder B antwoordt dat het ging om informatie die op dat moment, bij de crisisbeoordeling, bekend was. Er hebben daarna meerdere beoordelingen plaatsgevonden en daar heeft dit geen invloed op gehad, stelt hij. Hij betreurt de last die klager hierdoor ervaren heeft.
Verweerder A sluit zich hierbij aan en vult aan dat ze het daarom bij de politie willen rechtzetten. Je moet vaak een inschatting maken en een besluit nemen voordat je de feiten kunt checken en dan zijn behandelaren, vanuit veiligheidsoverwegingen, altijd aan de voorzichtige kant, stelt verweerder A.
Nadat de voorzitter constateert dat er vanuit partijen geen vragen of opmerkingen meer zijn, sluit zij de hoorzitting onder vermelding van het feit dat zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk 06 oktober 2025, de gemotiveerde uitspraak naar partijen zal worden gezonden.
BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE
Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie
Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. De klachten zien op de uitvoering van de verplichte zorg en zijn gericht tegen de verplichte medicatie, opname en beperking bewegingsvrijheden zoals bedoeld in artikel 8:9 Wvggz en zijn ontvankelijk.
Gronden en overwegingen
Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.
Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:
- zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
- met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
- voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.
Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften zoals vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.
Verplichte zorg is een ultimum remedium. Als verplichte zorg noodzakelijk is, moet gekozen worden voor de minst ingrijpende vorm en zo kort mogelijk. Verplichte zorg moet voldoen aan de uitgangspunten van subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid en zorgvuldigheid.
Klager is een XX-jarige man bekend met een psychotische stoornis. Klager klaagt over de verplichte medicatie. Klager geeft aan dat het goed met hem gaat en hij geen medicatie nodig heeft. In dit verband betwijfelt klager of hij überhaupt psychotisch is geweest. Daarnaast klaagt klager over zijn opname. Deze opname is naar de mening van klager niet nodig geweest. De opname duurt daarnaast veel te lang. Tot slot klaag klager over de beperking van zijn vrijheden. Klager heeft behoefte aan meer vrijheid.
Verweerder geeft aan dat de medicatie noodzakelijk is om klager te laten stabiliseren.
Verweerder stelt dat klager goed reageert op de ingezette behandeling en ook meer rust ervaart in zijn hoofd. In overleg is de dosering van de medicatie bovendien aangepast.
Verweerder geeft aan het doel van de opname in een accommodatie is om het ernstig nadeel af te wenden, klager weer goed in te stellen op medicatie en te stabiliseren. Immers, zonder opname wordt ingeschat dat het psychotische toestandsbeeld niet zal opklaren. Klager heeft zich op 25 juli 2025 onttrokken aan opname door met een stoel een raam in te slaan en weg te lopen. Volgens verweerder was klager ontevreden over de voorgeschreven medicatie (Haldol). Hierbij is hoog opgeschaald door een arrestatieteam in XX, vanwege mogelijk wapenbezit en vanwege sterke paranoïde gedachten naar mensen in de omgeving, waarbij ook een wurgpoging gemeld was. Volgens verweerder is klager in beeld vanwege dreiging naar vader en huisarts. De politie heeft in de woning van klager een luchtdrukpistool aangetroffen met 50 patronen en een cover van een handwapen zonder handwapen, waardoor het agressie risico hoog is ingeschat.
Verweerder geeft aan dat klager momenteel nog niet over de vrijheden beschikt om naar zijn eigen woning in XX te gaan. Wekelijks wordt er tijdens een MDO zorgvuldig afgewogen of een patiënt vrijheden kan krijgen (begeleid of onbegeleid). In dit verband speelt de inschatting van risico op het gebied van middelenmisbruik, agressie of onttrekking een grote rol. Daarnaast zal eerst een ontmoeting moeten plaatsvinden met de wijkagent. In dit gesprek zal het onder meer gaan over de melding in het politiedossier dat klager vuurwapengevaarlijk is. Om deze reden zijn de vrijheden vooralsnog voorzichtig en stapsgewijs opgebouwd. Klager is inmiddels aangemeld voor ambulante zorg.
Beoordeling van de commissie:
Uit de overlegde stukken is volgens de commissie gebleken dat klager lijdt aan een psychische stoornis met psychotische ontregelingen. De commissie heeft geen reden te twijfelen aan deze op medisch psychiatrisch onderzoek gebaseerde diagnose. Er is sprake van onvoldoende ziektebesef en ziekte-inzicht, waardoor klager niet gemotiveerd is om antipsychotica in te nemen. Deze stoornis veroorzaakt ernstig nadeel. Dit nadeel bestaat uit: ernstige psychische schade, ernstige verwaarlozing, maatschappelijke teloorgang, het oproepen van agressie van een ander door het vertonen van hinderlijk gedrag en gevaar voor de algemene veiligheid van personen en goederen. Daarmee staat voor de commissie vast dat het gedrag van klager als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. Ter afwending van dit ernstig nadeel heeft klager verplichte zorg nodig.
De commissie constateert verder dat klager klaagt over de toediening van een (mogelijke) dubbele medicatie. Verweerder heeft op verzoek van de commissie hierover uitleg gegeven.
Verweerder heeft uitgelegd dat niet vastgesteld kon worden dat klager de medicatie dubbel toegediend heeft gekregen. Volgens de behandelaren betreft het een eenmalige inname. De commissie is van oordeel dat niet is vast komen te staan dat de medicatie dubbel is toegediend.
De commissie is verder van oordeel dat de behandelaren in redelijkheid hebben kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder een behandeling door opname, beperking van zijn vrijheden en met medicatie kan worden afgewend en dat deze vormen van verplichte zorg evenredig en naar verwachting effectief zijn. Het valt niet te verwachten dat een andere, minder ingrijpende, behandeling het ernstige nadeel kan wegnemen. Concluderend is de commissie van oordeel dat met opname, beperking van zijn vrijheden en met het toedienen van medicatie voldaan is aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Er zijn geen minder bezwarende alternatieven die hetzelfde beoogde effect hebben.
Dit maakt dat de klacht jegens de opname, beperking van zijn vrijheden en verplichte medicatie ongegrond worden verklaard.
Uitspraak
De klachtencommissie verklaart de klacht gericht tegen de opname ongegrond.
De klachtencommissie verklaart de klacht gericht tegen de beperking van vrijheden ongegrond.De klachtencommissie verklaart de klacht gericht tegen de verplichte medicatie ongegrond.
Schadevergoeding
Nu de klachten ongegrond zijn verklaard, is schadevergoeding niet meer aan de orde.
Beroep
Klager, vertegenwoordiger of de zorgaanbieder kan door middel van een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift bij de Rechtbank Gelderland beroep instellen ter verkrijging van een beslissing over de klacht. De termijn voor het indienen van een verzoekschrift bedraagt zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan de betrokkene is meegedeeld.
Aldus besloten,
namens de Wvggz klachtencommissie,
i/o
XX Zaaksvoorzitter Wvggz klachtencommissie Gelderland Midden en Zuid
Datum: 06 oktober 2025
Aantal bladzijden: 7