KC25-050
Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid
Inzake : [XX]
Instelling : Pro Persona
Klachtnummer : KC25-050
Datum ontvangst klacht : 06 oktober 2025
Schorsingsverzoek : n.v.t.
Datum hoorzitting : 13 oktober 2025
Datum beschikking : 20 oktober 2025
Aanwezig bij de hoorzitting
[XX] (klager)
[XX] (patiëntenvertrouwenspersoon/PVP)
[XX] psychiater (verweerder A)
[XX] GZ-psycholoog (verweerder B)
[XX] (voorzitter, jurist)
[XX] (psychiater)
[XX] (algemeen lid)
[XX] (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)
Ingediende klacht
Klager is het niet eens met verhoging van de medicatie en beperking van zijn bewegingsvrijheid als onderdeel van de verplichte zorg.
Klager heeft toestemming gegeven voor inzage in zijn medisch dossier voor de behandeling van de klachten.
Bevoegdheid klachtencommissie
Klager heeft een klacht ingediend over een situatie als bedoeld in artikel 10:3 Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz). De klachtencommissie is op grond van artikel 10:1 lid 2 Wvggz bevoegd om uitspraak over deze klacht te doen.
Procesverloop
De klachtencommissie heeft op 06 oktober 2025 een klachtenformulier ontvangen inzake verplichte zorg. Dezelfde dag zijn partijen geïnformeerd over de behandeling van de klacht en uitgenodigd voor een hoorzitting. Op 09 oktober 2025 heeft klager een toelichting bij de klacht ingediend. Het verweer is op 10 oktober 2025 aan partijen toegezonden. Kort voor de hoorzitting heeft de commissie de aanzeggingsbrief van 06 oktober 2025 ontvangen en doorgestuurd naar partijen.
Partijen hebben tijdens de zitting hun standpunt toegelicht. De voorzitter deelt mede dat partijen uiterlijk 20 oktober 2025 de gemotiveerde uitspraak tegemoet kunnen zien.
De klachtencommissie heeft met toestemming van klager inzage gehad in de volgende stukken:
– Klachtenformulier en toelichting;
– Verweerschrift;
– Medische verklaring t.b.v. de aanvraag zorgmachtiging, d.d. 06-08-2025;
– Beschikking zorgmachtiging, d.d. 26-08-2025;
– Zorgplan, d.d. 10-07-2025;
– Zorgkaart, d.d. 23-07-2025;
– Behandelplan, d.d. 10-07-2025;
– Decursus, d.d. 10-07-2025 t/m 07-10-2025;
– Rapportages verpleegkundigen, 10-07-2025 t/m 06-10-2025;
– Beslissing verlenen verplichte zorg, d.d. 06-10-2025.
Feiten
Klager is een XX-jarige man gediagnostiseerd met een psychotische kwetsbaarheid als gevolg van schizofrenie, middelenmisbruik en een persoonlijkheidsstoornis.
De rechtbank heeft een zorgmachtiging afgegeven met een ingangsdatum van 26 augustus 2025 en een expiratiedatum van 26 februari 2026.
De rechtbank heeft onder meer, en relevant in het kader van de klacht, medicatie en beperking bewegingsvrijheid toegewezen als toegestane vorm van verplichte zorg.
Verslag van de hoorzitting
De voorzitter opent de vergadering en licht de procedure toe. Alle partijen stellen zich voor.
Standpunt van klager
Klager licht toe dat hij het niet eens is met de verhoging van de antipsychotische medicatie. Hij gedraagt zich goed maar er wordt steeds gezegd dat klager makkelijk in conflict komt, achterdochtig is en niet voor zichzelf kan zorgen. Maar klager vindt dat hij juist alles bespreekbaar maakt. Klager leest artikel 1 van de grondwet voor dat gaat over gelijke behandeling ongeacht afkomst en huidskleur. Klager voelt zich gediscrimineerd. Hij heeft behandelaren verteld over Marokkanen en Turken die hem willen vermoorden en met een wit busje steeds in zijn buurt kwamen. Klager is vrijwillig naar de politie gegaan en toch is hij opgepakt en opgesloten. Klager wil niet terug naar zijn woning want hij kan niet tegen veel mensen.
Klager benoemt dat behandelaren een medewerker van Pro Persona proberen te beschermen. Klager heeft behandelaren verteld dat deze medewerker een oplichter is en handelt in drugs. Er wordt niet naar hem geluisterd. Klager stelt dat de medicatie in 1 keer is verhoogd. Behandelaren moeten weten dat ze dat langzaam moeten opbouwen, stelt klager. Van 20 mg naar 30 mg moet in kleine stapjes. Klager benoemt dat dit opzettelijk is gebeurd en ziet het als zware mishandeling met voorbedachte rade. Hij leest voor welke gevangenisstraf daarbij kan horen. Klager wil dat het OM dit onderzoekt.
PVP vult aan dat klager stelt dat de medicatie is verhoogd nadat klager met zijn behandelaren had gedeeld dat hij mensen in een wit busje had gezien in zijn woonomgeving en bang was dat deze mensen hem wilden opzoeken. Klager vindt dit onterecht en ervaart het als een straf. Ook wordt gezegd dat klager teveel met zaken bezig is en dit zorgt voor ontregeling waardoor de medicatie verhoogd zou moeten worden. Klager geeft aan altijd met zaken bezig te zijn, ook al op [XX]. Hij heeft een zakelijke achtergrond. Dit zegt niets over zijn psychische gesteldheid, aldus klager. Klager is van mening dat de opbouw van medicatie te snel is gegaan. Op 30 september heeft klager ingestemd met deze verhoging omdat hij anders ingesteld zou worden op een depot. De nacht na de ophoging met 10 mg is hij gevallen omdat zijn bloeddruk verlaagd was als gevolg van de ophoging van de medicatie. Als klager dit had geweten, was hij niet akkoord gegaan met de ophoging. Daarnaast ervaart klager bijwerkingen als erectiestoornissen en traagheid in bewegen. PVP vraagt waarom niet eerder gekozen is voor de kleine stapjes bij het verhogen van de dosering. PVP merkt op dat in de documenten gerefereerd wordt aan een 8.9-brief van 06 oktober maar dat deze geen onderdeel uitmaakt van het klachtdossier. Ze weet daarom niet wat het ernstig nadeel is dat de beslissing over deze verplichte zorg rechtvaardigt. Een aanzegging verplichte zorg kan ook niet met terugwerkende kracht ingezet worden, vult PVP aan.
Standpunt verweerders
Verweerder A verklaart dat de overwegingen voor ophoging van de medicatie met klager zijn besproken. Dit was onderdeel van 3 opties die met hem besproken zijn. Een optie was de ophoging naar 30 mg, een andere optie was toevoeging van haloperidol aan de olanzapine en een andere mogelijkheid was depotmedicatie.
Verweerder had voorkeur voor toevoeging van haloperidol. Klager heeft gekozen voor verhoging van de olanzapine en heeft aangegeven meer te gaan bewegen om verdere gewichtstoename te voorkomen. Ook zou klager beter op zijn eetgewoontes letten. Op deze gronden heeft verweerder ingestemd met de keuze van klager. Klager had met 20 mg geen last van bijwerkingen. Daarom is ervoor gekozen om 1/3 van de dosering in een keer toe te voegen. Verweerder geeft aan dat dit heel gebruikelijk is. Achteraf bleek dit een negatief effect te hebben en heeft verweerder de dosering direct weer teruggezet en verhoogd met 5 mg. Daarna wordt de medicatie wekelijks verhoogd met 2,5 mg. Dit is steeds in samenwerking gebeurd, aldus verweerder. Toen klager een klacht wilde indienen is dit omgezet naar verplichte zorg en is een 8.9-brief uitgereikt. Niet omdat klager tegen de medicatie was, maar wel tegen de ophoging.
Verweerder A stelt dat het ernstig nadeel is dat klager regelmatig in conflict raakt met anderen, waaronder zijn mentor en behandelaren. Dan onttrekt klager zich aan zorg waardoor de continuïteit niet gewaarborgd kan worden. Ook heeft klager momenteel geen woonruimte, aldus verweerder. Klager kan zich handhaven op de afdeling, maar er is wel sprake van formele denkfouten. Klager kan erg generaliseren en zijn afkomst betrekken bij gebeurtenissen en beslissingen. Dat is een trend die behandelaren kennen van eerdere opnames. Hij is dan teveel bezig met dit soort zaken. Verweerder A stelt dat het besluit over verhoging van de medicatie een besluit is dat in een ZAG-overleg is genomen in afstemming met collega’s die al jaren bekend zijn met klager.
Tijdens de vragenronde verklaart klager dat hij gevraagd heeft om een andere behandelaar omdat deze psychiater een niet Nederlandse achtergrond heeft. Na het indienen van de klacht is tegen klager gezegd dat hij geen andere behandelaar krijgt. Klager vult aan dat hij geklaagd heeft tegen behandelaren over een medewerker van Pro Persona omdat die informatie gelekt heeft uit het dossier van klager. Hij is actief in de onderwereld, aldus klager. Daarna is de medicatie verhoogd. Klager vindt dat medewerkers niet goed gescreend worden. Die medewerker schendt zijn beroepsgeheim omdat hij informatie geeft aan zijn landgenoten over klagers dossier. Klager voelt dat anderen alles weten over hem. Klager stelt dat hij niet agressief is geweest naar derden en niemand heeft aangevallen, dus begrijpt niet dat ze de medicatie daarom verhogen.
De psychiater van de commissie benoemt dat ze gelezen heeft dat klager diverse titels voert en vraagt naar zijn studie achtergrond. Klager verklaart dat hij in [XX] cursussen heeft gevolgd en juridische boeken heeft. Hij heeft zich vooral verdiept in strafrecht. Klager is trots op zichzelf dat hij zich kan verdedigen.
Op een vraag van de commissie antwoordt klager dat hij mensen met een hakmes in zijn woning heeft gezien en gevoeld. Klager geeft aan dat behandelaren zeggen dat het door drugs komt, maar klager benadrukt tijdens de hoorzitting dat het waar gebeurd is. Klager is ook door hen aangevallen op 3 juli op de 1e verdieping en op 9 juli op de tweede verdieping. Klager is in de rug aangevallen. Dit heeft op camera gestaan maar klager stelt dat de betreffende medewerker de beelden heeft gemanipuleerd waardoor het niet meer zichtbaar is op beeld.
De commissie benoemt dat verweerder A heeft voorgesteld om haloperidol toe te voegen aan de medicatie en olanzapine te verminderen omdat olanzapine negatieve invloed kan hebben op diabetes en vraagt klager naar zijn kijk daarop. Klager geeft aan dat hij al ingesteld is op olanzapine en geen andere medicatie erbij wil. Hij wil vasthouden aan deze medicatie, ondanks de risico’s.
De voorzitter schorst de vergadering enkele minuten vanwege een technisch probleem in de beeldverbinding met een lid van de commissie. Klager wil ook even naar het toilet.
De commissie heeft in het dossier gelezen dat behandelaren de olanzapine direct verlaagd hebben toen klager gevallen is. Klager bevestigt dit maar is het desalniettemin niet eens met die verlaging. Behandelaar heeft het verlaagd naar 25 mg en dit had volgens klager 22,5 mg moeten zijn. Klager heeft last gehad van duizeligheid. Klager stelt dat hij dit niet heeft kunnen bespreken met verweerder A omdat deze niet werkt op vrijdagen. Klager geeft aan dat er sprake is van valsheid in geschriften. Zijn leven was niet in gevaar. Hij heeft zich vrijwillig gemeld bij de [XX].
De commissie vraagt waarom behandelaren niet direct een 8.9-brief hebben uitgeschreven toen besloten werd de dosering te verhogen. Verweerder antwoordt dat klager aanvankelijk instemde met de verhoging. Toen hij zijdelings ontdekte dat klager er toch problemen mee had, heeft hij dit als verzet aangemerkt en alsnog een aanzeggingsbrief voor verplichte zorg uitgeschreven. Deze had specifiek betrekking op de verhoging en niet op de medicatie op zich, aldus verweerder.
Verweerder benoemt dat het nog te vroeg is om het effect van de verhoging te zien. Vanaf vandaag zou de dosering naar 27,5 gaan.
Desgevraagd antwoordt verweerder A dat het farmacotherapeutisch kompas een grens van 20 mg aangeeft, maar dat 30 mg olanzapine een gebruikelijke dosering is als 20 niet voldoende effectief blijkt te zijn en er geen alternatieven zijn. Als de 30 mg ook onvoldoende effect blijkt te hebben dan worden, in overleg met klager, nieuwe opties onderzocht. Verweerder A benoemt nogmaals dat toevoeging haloperidol de betere keuze is, maar behandelaren volgen de wens van klager hierin.
Tijdens de tweede ronde leest klager opnieuw tekst voor over consequenties van valsheid in geschriften.
Verweerder benoemt dat de betreffende zorgbeveiliger die klager niet vertrouwt geen toegang heeft tot het dossier van klager en behandelaren op geen enkele manier informatie aan hem hebben gegeven over klager. Verweerder wil ook benadrukken dat hij klager hetzelfde behandelt als alle andere cliënten en dat er geen sprake is van discriminatie, aldus verweerder A. Hij vult aan dat de samenwerking met klager meestal wel goed is. Daarmee wil hij de beeldvorming tijdens de hoorzitting enigszins nuanceren.
De commissie bevraagt partijen over het zorgafstemmingsgesprek van 30 september 2025. Klager licht ter zitting toe dat hij toen heeft ingestemd met verhoging van de olanzapine omdat verweerder aangaf anders over te gaan op een depot. Klager zegt om die reden, tegen zijn wil, meegegaan te zijn in het voorstel. Verweerder stelt dat in dat ZAG 3 opties aan de orde zijn geweest, te weten haloperidol toevoegen, de olanzapine verhogen of overgaan op een depot. Klager heeft een keuze gemaakt voor verhoging van de dosering olanzapine. Verplichte zorg was op dat moment niet aan de orde, aldus verweerder A.
BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE
Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie
Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. Aangezien de klacht is gericht tegen de uitvoering van de verplichte zorg zoals bedoeld in artikel 8.9 Wvggz is de klacht ontvankelijk.
Gronden en overwegingen
Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.
Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:
- zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
- met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
- voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.
Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften als vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.
Klager heeft een klacht ingediend bij de klachtencommissie op 6 oktober 2025. Daaraan is te herleiden dat klager het niet eens is met de verhoging van de medicatie. Verweerder heeft de medicatie ingezet als vrijwillige zorg. Door de indiening van de klacht is het verweerder duidelijk geworden dat klager het niet eens is met deze verhoging en hiermee verzet toonde. Daarom is de kennisgeving verplichte zorg (8:9 Wvggz) pas naderhand uitgereikt aan klager.
De commissie kan de inhoudelijke overwegingen omtrent de behandeling van verweerder als passend kwalificeren. Uit het dossier blijkt dat klager lijdt aan schizofrenie en agressief kan zijn naar zijn omgeving. Verweerder heeft gepoogd om in gesprek met klager de behandeling vorm te geven. Dit is niet vrijwillig gelukt, daarom is overgegaan op verplichte verhoging van zijn medicatie. Verweerder volgt wel de voorkeur van klager, namelijk het in stapjes verhogen van de Olanzapine. Klager is niet geschaad in zijn rechten, hij heeft zijn klacht ingediend en die is opgepakt door de klachtencommissie.
Op basis van bovengenoemde motivatie acht de klachtencommissie de klacht omtrent verplichte medicatie conform artikel 8:9 Wvggz ongegrond.
Uitspraak
De klachtencommissie verklaart de klacht met betrekking tot het verhogen van de verplichte medicatie ongegrond.
Beroep
Klager, vertegenwoordiger of de zorgaanbieder kan door middel van een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift bij de Rechtbank Gelderland beroep instellen ter verkrijging van een beslissing over de klacht. De termijn voor het indienen van een verzoekschrift bedraagt zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan de betrokkene is meegedeeld.
Aldus besloten,
namens de Wvggz klachtencommissie,
i/o
[XX]
Voorzitter Wvggz klachtencommissie Gelderland Midden en Zuid
Datum: 20 oktober 2025
Aantal bladzijden: 6