KC25-063
Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid
Inzake : [XX]
Instelling : Pompestichting
Klachtnummer : KC25-063
Datum ontvangst klacht : 02 december 2025
Schorsingsverzoek : n.v.t.
Datum hoorzitting : 09 december 2025
Datum beschikking : 16 december 2025
Aanwezig bij de hoorzitting
[XX] (klager)
[XX] (PVP)
[XX] (PVP in opleiding)
[XX] verpleegkundige en sociotherapeut
[XX] behandel coördinator (verweerder A)
[XX] jurist (verweerder B)
[XX] zorgmanager (verweerder C)
[XX] (voorzitter, jurist)
[XX] (psychiater)
[XX] (algemeen lid)
Ingediende klacht
Klager is het niet eens met de beperking van zijn vrijheid om zijn eigen leven in te richten en de tijdelijke overplaatsing als gevolg van de ontruiming van zijn kamer, als onderdeel van de verplichte zorg.
Klager heeft toestemming gegeven voor inzage in zijn medisch dossier voor de behandeling van zijn klacht.
Bevoegdheid klachtencommissie
Klager heeft een klacht ingediend over een situatie als bedoeld in artikel 10:3 Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz). De klachtencommissie is op grond van artikel 10:1 lid 2 Wvggz bevoegd om uitspraak over deze klacht te doen.
Procesverloop
De klachtencommissie heeft op 02 december 2025 een klachtenformulier ontvangen inzake verplichte zorg. Diezelfde dag zijn partijen geïnformeerd over de behandeling van de klacht en uitgenodigd voor een hoorzitting. Het verweer is op 08 december 2025 ontvangen en doorgestuurd naar partijen.
Partijen hebben tijdens de zitting hun standpunt toegelicht. De voorzitter deel mede dat partijen uiterlijk 16 december 2025 de gemotiveerde uitspraak tegemoet kunnen zien.
De klachtencommissie heeft met toestemming van klaagster inzage gehad in de volgende stukken:
- Ingediende klacht met bijlagen;
- Verweerschrift;
– 9.6 Beslissing dwangbehandeling, d.d. 21-10-2025;
– Opschorsten maatregel transmuraal, d.d. 21-10-2025;
– Zorgplan, d.d. 27-10-2025;
– Huisregels Longcare;
– Inbeslagname formulier, d.d 21-10-2025;
– Decursus 01-10-2025 t/m 04-12-2025;
– Verlofvoorwaarden 03-04-2025.
Feiten
Klager is een XX-jarige man gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis met antisociale en afhankelijke trekken, een pedofiele stoornis en een verzamelstoornis. Klager is op basis van een TBS-titel transmuraal geplaatst bij [XX] in [XX].
Verslag van de hoorzitting
De voorzitter opent de vergadering en licht de procedure toe. Alle partijen stellen zich voor.
Standpunt van klager
Klager licht toe dat hij al lang het stempel opgeplakt heeft van verzamelaar. Dat is ook terug te vinden in zijn zorgplan. Behandelaren vinden zijn kamer te vol en smerig. Op een dinsdag is klager naar een andere locatie gebracht waar hij 11 dagen moest verblijven. Bij terugkeer bleek dat zijn kamer leeg was. Ook de koelkast en de andere kasten waren leeg. Allerlei spullen, waaronder schoonmaakmiddelen, die klager regelmatig gebruikt waren weggehaald. Hij kon hierdoor niet meer wassen en ook niet koken. Als hij wil schoonmaken moet hij middelen vragen aan het personeel. Hij mist ook kostuums en schoenen. Er bleek een lijst gemaakt te zijn met spullen die in beslag waren genomen. Die lijst is echter niet te ontcijferen, aldus klager. Hij weet nu niet wat er met zijn spullen is gebeurd. Ook zijn de vriezer en koelkast leeggehaald terwijl er nog spullen inzaten die niet over de datum waren, stelt klager. Als voorbeeld noemt hij mandarijnen. Drie dagen voor de inbeslagname had hij nog boodschappen gedaan. Klager geeft aan diep teleurgesteld te zijn over het verloop. Hij werd bij de inbeslagname afgevoerd met 4 man, alsof hij een grote crimineel was, voegt klager toe.
PVP heeft in de rapportages gelezen dat klager, voorafgaand aan de maateregel op 21 oktober, bezig was met het opruimen op zijn kamer. Ze kan niet herleiden wat er fout of goed ging daarbij. Ze heeft geen ondersteunende acties gevonden om die kamer goed op te ruimen. Ook heeft de PVP geen signaal gevonden voor opschaling naar verplichte zorg. Er lijken geen specifieke acties of gesprekken geweest te zijn om die verplichte zorg te voorkomen. In de aanzegging leest PVP dat er in juni een stappenplan is gemaakt om de kamer op te ruimen. Waarom is er dan in oktober overgegaan tot verplichte zorg? PVP vraagt zich af of geprobeerd is om de overplaatsing zo kort mogelijk te houden. Het plannen van de terugkeer van klager ontbreekt in de stukken. Het lijkt erop dat de plannen achteraf worden gemaakt.
PVP ziet op 27 oktober de eerste afspraken in de rapportages. Die gaan over de voeding van klager en over het feit dat hij niet zelf kan koken. Ze mist afwegingen die helpend hadden kunnen zijn voor klager bij terugkeer naar zijn kamer. Op 30 oktober keert klager terug en op 31 oktober worden er opnieuw spullen ingenomen met de motivatie dat deze niet op de inventarislijst stonden. De PVP stelt dat ze geen inventaris heeft gezien. PVP stelt dat de maatregelen buitensporig zijn voor klager. Er zijn geen schoonmaakmiddelen en geen spullen om te kunnen koken. Als het gaat om hygiëne of brandgevaar hadden daarop specifieke interventies gepleegd moeten worden. Nu is alles op 1 hoop gegooid, stelt PVP. Klager vindt dat de verplichte zorg onvoldoende met hem is besproken voor 21 oktober, zodat de ingrepen onverwacht voor hem waren.
Standpunt van verweerder
Verweerder B stelt dat de klachtencommissie in haar visie niet bevoegd is om de klacht over het opschorten van het transmuraal verlof en overplaatsing naar een FPC te behandelen. Dit is namelijk een beslissing op basis van Artikel 50, lid 3 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden omdat klager niet meer voldeed aan de verlofvoorwaarden.
Verweerder B verzoekt om de klacht over de inbeslagname ongegrond te verklaren. Zij verwijst naar de motivatie in het verweerschrift. In de aanloop van de dwangbehandeling is dit uitgebreid toegelicht aan klager, stelt verweerder. De verplichte zorg was proportioneel en noodzakelijk.
Verweerder B vult aan dat er sprake is geweest van een lange aanloop. Er is op veel verschillende manieren geprobeerd om klager zelf, en met ondersteuning, zijn kamer beheersbaar te laten houden. Er zijn diverse interventies hiervoor ingezet, maar dit bleek uiteindelijk niet toereikend. Klager was ook drie keer gevallen in zijn kamer. Er waren dus serieuze zorgen over de gezondheid en veiligheid (toegankelijkheid van kamer).
Verweerder C verklaart dat kort voor de inzet van de verplichte zorg nog een gesprek hierover heeft plaatsgevonden met klager en zijn behandelcoördinator. Er is toen aangekondigd dat dit het laatste gesprek was hierover en dat anders overgegaan zou worden tot een dwangmaatregel. Klager was dus wel degelijk op de hoogte, stelt verweerder C.
Tijdens de vragenronde zegt klager dat de opruimactie geen enkel voordeel heeft gebracht. Hij kan niet tegen een lege kamer. Alle ruimte moet benut zijn. Hij moet dat op zijn eigen manier kunnen doen. Een interventie als deze is nooit eerder voorgekomen, verklaart klager, terwijl hij al 30 jaar ‘binnen’ zit. Hij is in die jaren verschillende keren verhuisd en altijd was er gezeur over teveel spullen, aldus klager. Toch is het nooit op deze manier gegaan. Klager heeft nu een opslagruimte geregeld voor 130 euro per maand. De sociotherapeut had geregeld dat hij naar de opslag kon gaan maar de nieuwe zorgmanager heeft dit besluit weer ingetrokken, aldus klager. Er wordt gezegd dat klager geen hulp aanvaardt, maar hij heeft juist om hulp gevraagd, stelt hij. Dat is er echter nooit gekomen. Klager vult aan dat hij, vanuit wantrouwen naar volwassenen, niet iedereen toelaat om hulp te geven maar dat betekent niet dat hij geen hulp wil.
Desgevraagd antwoordt klager dat zijn badkamer wel volstond, maar dat het waar is dat er vogelpoep lag. Zijn vogels waren toen al weg en hij had alles al opgeruimd. Klager vult aan dat hij in een mindervaliden kamer is geplaatst. Daar zijn geen keukenkastjes boven het aanrecht en is geen standaard kledingkast.
De commissie bevraagt verweerders over de mogelijkheid van klager om te koken. Verweerder A bevestigt dat de kookspullen zijn ingenomen. Er lag teveel en klager ging vaak niet hygiënisch te werk, aldus verweerder. Klager is ook een keer gevallen tijdens de nacht. Als er een brancard naar binnen zou moeten is dat onmogelijk, stelt zij. De natte ruimte is zorgwekkend vies, er slingert los gereedschap in de kamer. Er is dus zeker sprake van ernstig nadeel in de vorm van hygiëne, veiligheid en maatschappelijke teloorgang. Verweerder antwoordt desgevraagd dat er externe ondersteuning is voor het schoonhouden van de vloeren en de natte ruimtes, inclusief het aanrecht. Overige zaken moet klager zelf bijhouden.
Tijdens de tweede ronde verklaart klager dat het niet waar is dat hij drie keer is gevallen. Hij is slechts een keer van de bureaustoel gevallen toen hij bij aanrecht zat. PVP is van mening dat bij de beoordeling van het risico op maatschappelijke teloorgang ook het belang van eigen regie meegenomen moet worden. Door vergaand innemen van spullen wordt grote afhankelijkheid gecreëerd en de eigen regie tot een minimum beperkt.
Verweerder A antwoordt dat ze juist erg hun best hebben gedaan om dit in samenwerking met klager te doen omdat ze weten hoe belangrijk spullen voor hem zijn. Behandelaren zien dat klager probeert om zijn kamer bij te houden. Soms vindt hij het moeilijk als medewerkers komen helpen. Maar later is hij dan toch blij en dankbaar. Zij is niet aanwezig geweest bij de genoemde valpartijen maar heeft dit in de rapportages gelezen. Klager heeft de neiging om spullen te verzamelen. Als hij goed in contact is kan hij ook grapjes maken over zijn verzamelwoede. Er was helaas geen andere optie dan de spullen weg te halen, stelt verweerder A.
Verweerder B vult aan dat juist een lijst is gemaakt met spullen die in beslag zijn genomen om klager gerust te stellen. Hij kan een medewerker vragen om die lijst op te lezen als dat lastig is voor hem. Zij vraagt aan de voorzitter of het goed is dat de verlofvoorwaarden nagezonden worden dezelfde dag, omdat verzuimd is die toe te voegen aan de ingediende documenten. De voorzitter stemt hiermee in.
De voorzitter vraagt klager om een toelichting op zijn verzoek om schadevergoeding. Klager wil een vergoeding voor de spullen die weggegooid zijn en voor de gederfde inkomsten omdat hij tijdens de overplaatsing niet heeft kunnen werken.
BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE
Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie
Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. Aangezien de klachten zijn gericht tegen de uitvoering van de verplichte zorg zoals bedoeld in artikel 8.9 Wvggz zijn de klachten ontvankelijk. (Via artikel 9:6 lid 3 Wvggz)
Gronden en overwegingen
Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.
Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:
- zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
- met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
- voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.
Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften als vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.
Beoordeling van de commissie:
Klager verblijft in het kader van transmuraal verlof (toegekend door de minister aan het hoofd van de instelling van het FPC Pompestichting) met een titel tbs met dwangverpleging per 19 september 2023 in het kader van artikel 9 lid 1 Wvggz binnen de [XX].
Klager is een [XX]-jarige man bekend met een psychische stoornis, in de vorm van een ander gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis met afhankelijke en antisociale trekken en een verzamelstoornis met excessief verwerken met beperkt inzicht. Klager klaagt over de ontruiming van zijn kamer op 21 oktober 2025.
Klager heeft continu de neiging om veel spullen te verzamelen, terwijl hij hier niet de ruimte voor heeft. Klager is niet in staat zijn eigen omgeving schoon en opgeruimd te houden. Vanaf zijn opname is de kamer, de hygiëne en de grote hoeveelheid spullen stelselmatig problematisch. In alle zorgplanbesprekingen, gesprekken met klager en in contacten op de afdeling met klager blijft dit voortdurend terugkomen als aandachtspunt. Er is veelvuldig én op allerlei verschillende manieren geprobeerd om overeenstemming met klager te bereiken, maar dit is steeds van korte duur. De situatie en omstandigheden verergerden door de tijd heen, waardoor er uiteindelijk is besloten om in te grijpen op 21 oktober 2025.
Er is ondersteuning aangeboden aan klager, gezien het brandgevaar (verzamelen krantenpapier en asbak met shaggies op de kamer). Het ondersteund opruimen gaat gepaard met veel geschreeuw, boosheid en huilen. Er is externe schoonmaak ingehuurd om zijn kamer schoon te maken. Klager blijkt in juni 2025 zich al maanden niet gedoucht te hebben. Op 11-08-2025 wordt gerapporteerd dat de schoonmaakster haar werk niet heeft kunnen doen op de kamer van klager vanwege de ‘enorme puinhoop en de onhygiënische zaken op zijn kamer en badkamer”. Klager reageert geagiteerd als hij hierop aangesproken wordt. De veiligheid, hygiëne en de leefomgeving van klager én andere bewoners komt in het geding.
Het is aannemelijk dat, zonder deze dwangbehandeling, het ernstig nadeel dat klagers psychische stoornis veroorzaakt niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De behandeling is noodzakelijk om het ernstig nadeel dat klagers psychische stoornis veroorzaakt binnen [XX] af te wenden. Dit maakt dat de klacht inzake het inrichten van zijn eigen leven ongegrond verklaard moet worden. De commissie volgt het standpunt van verweerder dat op enig moment de noodzaak ontstond tot afwending van ernstig nadeel, gelegen in verwaarlozing van hygiëne. De commissie acht een verplichting voor de ontruiming noodzakelijk. Het is de commissie niet gebleken dat het nadeel op een andere wijze kon worden weggenomen. De commissie heeft kunnen vaststellen vanuit de documentatie en de hoorzitting dat er langer dan een jaar gepoogd is om op vrijwillige basis klager te helpen om zijn kamer op orde te krijgen. De kamer is ontruimd met gebruik making van lijsten waarop is aangegeven welke items zijn verwijderd. De commissie constateert dat dit zorgvuldig is en herkent niet de klacht van klager dat het handschrift onleesbaar is.
Alles bijeengenomen is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.
Uitspraak
De klachtencommissie verklaart de klacht tegen de beperking om het eigen leven in te richten ongegrond.
De klachtencommissie acht zich niet bevoegd om de klacht over de tijdelijke overplaatsing naar een FPC, als gevolg van de ontruiming van zijn kamer, te behandelen omdat dit een beslissing is op basis van Artikel 50, lid 3 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden vanwege het feit dat klager niet meer voldeed aan de verlofvoorwaarden.
Schadevergoeding
Klager heeft in zijn klaagschrift verzocht om door hem geleden schade te vergoeden. Nu de commissie zijn klacht ongegrond verklaart, ziet zij geen aanleiding om een schadevergoeding toe te kennen.
Beroep
Klager, vertegenwoordiger of de zorgaanbieder kan door middel van een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift bij de Rechtbank Gelderland beroep instellen ter verkrijging van een beslissing over de klacht. De termijn voor het indienen van een verzoekschrift bedraagt zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan de betrokkene is meegedeeld.
Aldus besloten,
namens de Wvggz klachtencommissie,
i/o
XX
Voorzitter Wvggz klachtencommissie Gelderland Midden en Zuid
Datum: 16 december 2025
Aantal bladzijden: 6