KC25-051
KC25-05Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid
Inzake : [XX]
Instelling : Pompestichting
Klachtnummer : KC25-051
Datum ontvangst klacht : 17 oktober 2025
Schorsingsverzoek : n.v.t.
Datum hoorzitting : 24 oktober 2025
Datum beschikking : 28 oktober 2025
Aanwezig bij de hoorzitting
[XX] (klager)
[XX] (patiëntenvertrouwenspersoon/PVP)
[XX] psychiater (verweerder A)
[XX] regiebehandelaar ForFact De Waag (verweerder B)
[XX] manager (verweerder C)
[XX] (voorzitter, jurist)
[XX] (psychiater)
[XX] (algemeen lid)
[XX] (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)
Ingediende klacht
Klager is het niet eens de opname, medicatie en separatie als onderdeel van de verplichte zorg.
Klager heeft toestemming gegeven voor inzage in zijn medisch dossier voor de behandeling van de klachten.
Bevoegdheid klachtencommissie
Klager heeft een klacht ingediend over een situatie als bedoeld in artikel 10:3 Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz). De klachtencommissie is op grond van artikel 10:1 lid 2 Wvggz bevoegd om uitspraak over deze klacht te doen.
Procesverloop
De klachtencommissie heeft op 17 oktober 2025 een klachtenformulier ontvangen inzake verplichte zorg. Dezelfde dag zijn partijen geïnformeerd over de behandeling van de klacht en uitgenodigd voor een hoorzitting. Op 20 oktober 2025 heeft klager een aanvulling op zijn klacht ingediend. Het verweer is op 23 oktober 2025 aan partijen toegezonden.
Partijen hebben tijdens de zitting hun standpunt toegelicht. De voorzitter deelt mede dat partijen uiterlijk 31 oktober 2025 de gemotiveerde uitspraak tegemoet kunnen zien.
De klachtencommissie heeft met toestemming van klager inzage gehad in de volgende stukken:
– Klachtenformulier en 4 bijlages;;
– Verweerschrift;
– KMU VCM, d.d. 17-09-2025;
– Beslissing verlenen verplichte zorg, d.d. 01-10-2025 en 16-10-2025;
– Zorgplan, d.d. 30-09-2025;
– Behandelplan, d.d. 15-10-2025;
– 8:16 Toewijzing andere zorgverantwoordelijke, d.d. 14-10-2025 en 15-10-2025;
– Medicatie overzicht;
– Medische verklaring t.b.v. de aanvraag zorgmachtiging, d.d. 01-10-2025;
– Decursus 01-10-2025 t/m 21-10-2025;
– Rapportages verpleegkundigen 01-10-2025 t/m 20-10-2025.
Feiten
Klager is een XX-jarige man gediagnostiseerd met een schizofreniestoornis, middelgerelateerde stoornis en een persoonlijkheidsstoornis.
De rechtbank heeft een voortgezette crisismaatregel afgegeven met een ingangsdatum van 17 september 2025 en een expiratiedatum van 08 oktober 2025. Een zorgmachtiging is aangevraagd.
De rechtbank heeft onder meer, en relevant in het kader van de klacht, opname, medicatie en insluiting toegewezen als toegestane vorm van verplichte zorg.
Verslag van de hoorzitting
De voorzitter opent de vergadering en licht de procedure toe. Alle partijen stellen zich voor.
Standpunt van klager
Klager licht toe dat hij een conflict heeft gehad met een paar neven omdat hij tegen hun zus had gezegd ‘dat zij ook nog wel aan de beurt kwam’. De neven hebben klager geslagen. Klager was bang en heeft de politie gebeld. Die kwamen maar deden niets, aldus klager. Hij heeft aangifte gedaan van bedreiging.
Klager noemt dat hij last heeft van zwarte magie. Hij heeft daar veel in meegemaakt. Het kan mensen in de war brengen of soms nog erger, aldus klager. Hij past daar voor op. Voor de opname is eerst de politie bij klager geweest. Die bonkten op de deur maar klager deed niet open. Klager werd daar emotioneel van een heeft daarom een paar biertjes gehaald. Daarna kwam de GGZ hem met een busje ophalen thuis. Klager was heel rustig en niet agressief. Hij is meegegaan en heeft nog gelachen met de mensen die in het busje zaten.
Klager vertelt dat hij weleens een probleem heeft in de buurt omdat mensen hem ‘buurvrouw’ noemen. Daar werd hij boos over en moest toen mee naar de [XX].
Klager stelt dat hij niet ziek is en toerekeningsvatbaar is. Klager vindt dat de GGZ tegen hem gebruikt wordt omdat er geen strafbare zaken zijn. Klager is geen gevaar voor zichzelf of voor anderen. Zelf als iemand lelijk tegen hem doet, blijft hij aardig. Hij is 15 jaar geleden psychotisch geweest en sindsdien wordt hij achtervolgt door de GGZ. Klager verklaart dat hij af en toe een paar biertjes drinkt net als ieder ander. Hij is gestopt met blowen omdat hij bang was zijn rijbewijs kwijt te raken. Klager drinkt normaal niet, maar is meer gaan drinken door alle problemen die spelen.
PVP vult aan dat klager vindt dat er geen sprake is van een psychiatrisch ziektebeeld. Daarom vindt hij de opname onterecht. PVP merkt op dat de VCM tot 18 oktober ontbreekt, evenals de aanzeggingsbrief van 15 oktober. Klager kwam toen op de [XX]. Er is wel een 8.9-brief van 16 oktober bij de stukken maar klager is op 15 oktober in de separeer geplaatst. Ondertussen is klager met ontslag gegaan en had er bij de hernieuwde opname weer een aanzeggingsbrief uitgereikt moeten worden, aldus PVP.
Standpunt verweerders
Verweerder A verklaart dat de separatie alleen mondeling is aangezegd. Hij heeft geen twijfel over het feit dat klager een stoornis heeft en dat er geen sprake is van ziektebesef. Er is duidelijk sprake van psychotische belevingen waarbij klager bijvoorbeeld aangeeft dat zijn moeder niet zijn echte moeder is. Klager gelooft ook in zwarte magie. Medicatie is geïndiceerd, aldus verweerder A. De medicatie heeft effect op gedragsniveau. Met medicatie is klager meer in de samenwerking en minder in conflict met anderen. De ervaring heeft geleerd dat klager ondanks de medicatie last blijft houden van psychotische belevingen. De medicatie is dus wel doelmatigheid maar niet de op de psychotische belevingen, stelt hij.
Verweerder B vult aan dat klager 13 oktober met ontslag is gegaan vanuit de [XX]. De 14e is hij bezocht door het ambulante team om verdere afspraken te maken over depotmedicatie ed. Dat lukte direct niet, aldus verweerder. Ze zagen een slechter beeld bij klager dan tijdens het zorgafstemmingsgesprek een week daarvoor. Klager wilde niet meewerken. Hij was versneld aan het praten en associatief. De opname was te kort geweest. Hij was nog niet ingesteld op depot. De volgende dag is klager weer door ambulant bezocht en is een gedwongen opname aangezegd. Ambulant heeft een 8.9 gemaakt voor opname en behandeling en klager is met een 8:16 brief overgedragen aan de BIC. Het ontslag was ingegeven vanuit het ZAG waarbij klager in de samenwerking leek en een positieve houding had.
Tijdens de vragenronde zegt klager dat hij zwaar mishandeld is door zijn stiefouders. Hij heeft nu contact met zijn biologische moeder en betreurt het dat de GGZ hem niet ondersteunt om dingen verder uit te zoeken. Klager wil met rust gelaten worden. Hij heeft 2 dochters waar hij nu weer contact mee heeft. Hij wil een normaal leven en bijdragen aan de samenleving.
De commissie vraagt verweerder A hoe de tekst in de 8.9-brief ‘Als ik als zorgverantwoordelijke GZ-psycholoog geen psychiater ben, heb ik tevens met de geneesheer-directeur op 16-10-2025 overeenstemming bereikt over dit besluit’ geïnterpreteerd moet worden. Verweerder A antwoordt dat bedoeld wordt dat er overleg met de GD heeft plaatsgevonden. De toetsing door de GD blijkt door de handtekening onder de aanzegging. Verweerder C vult aan dat dit te maken heeft met de procedure van de [XX]. Er is voor gekozen dat een aanzegging snel schriftelijk wordt uitgereikt. Dan zijn nog niet altijd alle formaliteiten verricht. Daarom krijgt een client later nog de door de GD ondertekende versie.
Desgevraagd antwoordt klager dat hij ook bijwerkingen ervaart van de medicatie. Hij wordt er suf en depressief van. Klager merkt geen verschil tussen de periodes waarin hij wel of geen medicatie gebruikte. Hij heeft een tijd geen medicatie ingenomen en toen ging alles ook goed. Hij had ook geen contact met de politie in die periode.
Op een vraag van de commissie antwoordt verweerder A dat klager bij heropname 1 nacht in de separeer heeft verbleven. De volgende dag mocht hij weer naar de groep. Aanleiding voor de separatie was dat klager bij opname erg geagiteerd was. De dag voor de herbeoordeling had hij bier gedronken. Klager was nog onder invloed en de frustratie over de opname straalde er vanaf, aldus verweerder. Daarom is gekozen voor een observatie en ontnuchtering in de separeer en te starten met lorazepam. Verweerder benadrukt dat is gekozen voor een veilige optie. Dit bleek ook niet overbodig omdat de 2-mans begeleiding in de avond is opgeschaald naar 3-mans-begeleiding, aldus verweerder A.
Klager reageert hierop met de opmerking dat hij niet agressief was. Behandelaren moeten patiënten helpen en niet blokkeren, aldus klager. Klager voelde zich opgefokt. Hij zat op zijn verjaardag in de separeer terwijl hij eigenlijk uit eten zou gaan met zijn kinderen. De blikjes bier die in zijn huis zijn aangetroffen heeft hij samen met een vriend opgedronken, stelt klager. De volgende dag heeft hij geen druppel meer gedronken. Zijn broer rookte een joint. Door de stress heeft klager daar ook een trekje van genomen.
De voorzitter constateert dat de beoordeling van de wilsonbekwaamheid ontbreekt in de aanzeggingsbrief van 16 oktober 2025. Verweerder A kan daar geen antwoord op geven omdat een collega die brief heeft gemaakt.
Ook benoemt de voorzitter dat de zin in de 8.9-brief over de toetsing van de GD die nog moet plaatsvinden en kan leiden tot een ander besluit, duidt op onzekerheid voor een client bij een interventie die ingrijpend is. Verweerder C verklaart dat een client in die gevallen altijd een nieuwe brief krijgt. Hij ziet dit ook als een procedurekwestie en zal het terugleggen bij de GD.
Verweerder A geeft aan dat de brief over de insluiting op 15 oktober alsnog aan client zal worden uitgereikt.
In de tweede ronde benoemt klager nogmaals hoe hij naar de situatie kijkt. Hij wil gewoon leven. Hij heeft een huisje en wil zich het liefst opsluiten om problemen te voorkomen. Hij neemt alleen thuis een biertje. Klager stelt islamitisch te zijn en zou het liefst helemaal geen bier drinken omdat zijn geloof dat niet toestaat. Soms met vrienden gebeurt het toch, aldus klager. Maar als hij drinkt is hij zich nog wel bewust van dingen. Hij is slim genoeg. Zijn kinderen hebben diploma’s gehaald. Dat komt ook ergens vandaan, aldus klager.
Verweerder B vult aan dat de reden voor de langere opname is om klager eerst goed te stabiliseren voor hij met ontslag gaat. Na het laatste ontslag is klager direct alcohol gaan drinken. Ook kwamen er vanuit het veiligheidshuis signalen dat er meldingen waren van overlast in de buurt. Voor deze opname is klager in korte tijd 3 keer opgenomen. Er is een zorgmachtiging aangevraagd, aldus verweerder B. Als klager stabiel is kan geprobeerd worden om af te bouwen. Dat is in het verleden goed gegaan, stelt zij.
Desgevraagd geeft verweerder A aan dat klager momenteel paliperidon, 3 mg oraal, ontvangt. Begin november wordt het volgende depot toegediend. Hij verklaart dat klager het oneens is met de medicatie maar de behandeling wel accepteert om zo snel mogelijk met ontslag te kunnen.
De voorzitter geeft klager het laatste woord en sluit de hoorzitting.
BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE
Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie
Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. De klacht ziet op de uitvoering van de verplichte zorg en zijn gericht tegen de opname, medicatie en insluiting zoals bedoeld in artikel 8:9 Wvggz en zijn ontvankelijk.
Gronden en overwegingen
Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.
Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:
- zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
- met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
- voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.
Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften zoals vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.
Klager is een XX-jarige man bekend met een schizofrenie- en persoonlijkheidsstoornis en een middelgerelateerde verslaving. Hij heeft een langdurige behandelgeschiedenis met zowel klinische als ambulante behandeling. Verweerder geeft aan dat er sprake is van veel overlastgevend (delict) gedrag en agressieve uitbarstingen. Klager is bekend binnen het Forensisch FACT team. Na een periode van voldoende psychiatrische stabiliteit is er een terugval in overlastgevend en verward gedrag, mogelijk door een combinatie van staken van de antipsychotica en fors middelengebruik.
Beoordeling van de commissie:
Klager heeft een achtergrond met frequent justitiële bemoeienis na uiteenlopende delicten; vermogensdelicten (o.a. overval), geweldsdelicten (o.a. mishandeling, bedreiging binnen de familiesfeer), drugsbezit, rijden onder invloed.
Klager werd in april 2023 opgenomen in de Levensloop-aanpak van het [XX] vanwege overlastgevend en risicovol gedrag. Dit leidde tot aanmelding voor ambulante behandeling bij het Forensisch Factteam van [XX]. Na een crisismaatregel en opname bij GGZ Centraal, gevolgd door overplaatsing naar de FHIC van [XX] wegens bedreigingen, werd een zorgmachtiging verleend en later verlengd. Tijdens de opname stabiliseerde de situatie en stond klager open voor contact met het Factteam. Na akkoord met de voorwaarden voor ambulante behandeling (gericht op het voorkomen van grensoverschrijdend gedrag en met depot-medicatie), kon ontslag naar huis plaatsvinden. Na overlastmeldingen uit de buurt wordt klager op 15 oktober 2025 opgenomen omdat ambulante interventies ontoereikend zijn gebleken om het risico op ernstig nadeel – te weten risico’s op agressie richting derden en verdere verslechtering van het psychiatrisch toestandsbeeld – af te wenden waardoor opname in een klinische setting met als doel psychiatrisch te stabiliseren nodig wordt geacht. Klager is door ForFact in kennis gesteld van de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg per 15 oktober 2025 met een zgn. 8:9 Wvggz brief waarin is opgenomen: verplichte medicatie en verplichte opname en een wilsonbekwaamheidsverklaring.
Op 15 oktober 2025 is de zorg voor klager via een 8:16 Wvggz brief van Forensisch FACT team [XX] overgedragen naar Pro Persona. Op diezelfde dag is klager opgenomen op de [XX]. Op 15 oktober 2025 is klager voor 1 nacht (2 dagen) ingesloten in een separatieruimte om te ontnuchteren en het bonken op de deuren te beperken. Ook is de begeleiding van 2 personen naar 3 personen gegaan om klager te begeleiden.
Klager heeft op 16 oktober 2025 van de [XX] een kennisgeving ontvangen, de zgn. 8:9 Wvggz brief, waarin is opgenomen: verplichte opname, verplichte controle op aanwezigheid van gedrag-beïnvloedende middelen en beperken van de bewegingsvrijheid door opname op een gesloten afdeling. In die brief van 16 oktober 2025 is géén verklaring van wilsonbekwaamheid opgenomen.
Uit de overgelegde stukken is voor de Commissie vast komen te staan dat klager lijdt aan een psychische stoornis, namelijk een paranoïde psychotisch toestandsbeeld in het kader van een schizofreniespectrum stoornis, persoonlijkheidsstoornis en verslavingsstoornis. De Commissie heeft geen reden te twijfelen aan deze op een medisch deskundig psychiatrisch onderzoek gebaseerde diagnose. De Commissie gaat daarom bij de verdere beoordeling uit van de vastgestelde psychische stoornis.
Klager is opgenomen wegens het verbaal bedreigen van familie, bedreiging met een mes van het personeel van een eetgelegenheid bij hem in de straat en het doen van (doods)bedreigingen richting behandelaren en politie waarbij hij een fors verwarde indruk maakt. Klager toont geen ziekte inzicht en/of besef. Hij laat weten voornemens te zijn om de orale antipsychotica ambulant te zullen staken en ontkent anderen bedreigd te hebben, maar noemt zelf bedreigd en lastig gevallen te worden door familie en politie. Klager vindt dat hij zelf geen medicatie nodig heeft omdat de zorg hier veel geld aan verdiend.
Voorafgaand en tijdens de opname van klager in de kliniek was naar het oordeel van de Commissie ook sprake van een groot risico op bedreigingen van anderen indien geen verbetering in het toestandsbeeld van klager op zou treden. Daarmee staat voor de Commissie vast dat het gedrag van klager als gevolg van zijn psychische stoornis leidde tot acuut dreigend ernstig nadeel. Ter afwending van dit ernstig nadeel had klager zorg nodig. De Commissie is verder van oordeel dat de ambulante behandelaar in redelijkheid hebben kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder opname had kunnen worden afgewend en dat deze vorm van verplichte zorg op dat moment evenredig en effectief was en is. Het valt niet te verwachten dat een andere, minder ingrijpende, behandeling het ernstige nadeel kan wegnemen. Inhoudelijk volgt de Commissie de keuze van zowel het ForFact team als ook van de zorgverantwoordelijke van de [XX].
Na opname in de [XX] heeft deze zorgverantwoordelijke geen beslissing verplichte zorg 8:9 Wvggz genomen inzake de separatie op 15 oktober 2025. Uit de hoorzitting geeft de zorgverantwoordelijke aan dat deze beslissing komende maandag 27 oktober 2025 uitgereikt zal worden aan klager. De Commissie concludeert dat de zorgverantwoordelijke geen schriftelijke beslissing inzake de verplichte zorg -namelijk insluiting op 15 oktober 2025- genomen heeft. Dit maakt de klacht inzake insluiting gegrond.
Verder mist de schriftelijke aanzegging van 16 oktober 2025 een wilsonbekwaamheidsverklaring. Dit is een omissie.
Echter, op 15 oktober 2025 is reeds aan klager een schriftelijke aanzegging inzake opname én medicatie verstrekt door de voorgaande zorgverantwoordelijke. De Commissie gaat ervan uit dat de zorg via de 8:16 Wvggz brief tijdens de opname is overgedragen. Dit maakt dat de klacht inzake de opname én verplichte medicatie door de schriftelijke aanzegging van 15 oktober 2025 niet valt onder de schriftelijke aanzegging van 16 oktober 2025 wat maakt dat de klacht inzake de opname én medicatie ongegrond verklaard moet worden.
Uitspraak
De klachtencommissie verklaart de klacht gericht tegen de insluiting gegrond.
De klachtencommissie verklaart de klacht gericht tegen de verplichte medicatie ongegrond.
De klachtencommissie verklaart de klacht gericht tegen de opname ongegrond.
Schadevergoeding
Nu de commissie de klacht inzake de insluiting gegrond verklaart, ziet zij aanleiding om tot schadevergoeding over te gaan.
De commissie acht een vergoeding van 40 euro billijk en redelijk vanwege het onzorgvuldig omgaan met het recht van klager op correcte en actuele informatie aangaande zijn behandeling.
De commissie heeft over deze categorie vergoedingen de zorgaanbieder eerder gehoord conform artikel 10.11 onder 3 Wvggz.
Aanwijzing: De Commissie geeft de zorgverantwoordelijke een aanwijzing om de verplichte insluiting per direct aan klager schriftelijk kenbaar te maken.
Ter kennisname:
Artikel 8:9 lid 4 Wvggz: Indien verplichte zorg anders dan strekkende tot opname in een accommodatie, op grond van een crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel of zorgmachtiging wordt toegepast, legt de zorgverantwoordelijke, onverminderd het bepaalde in artikel 1:5, na overleg met de vertegenwoordiger, schriftelijk vast in het dossier, bedoeld in artikel 8:4, met vermelding van de datum en het tijdstip, of: a. betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, en b. er een acuut levensgevaar dreigt voor betrokkene dan wel er een aanzienlijk risico is voor een ander op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang, of om ernstig in zijn ontwikkeling te worden geschaad, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.
De Commissie hecht eraan te wijzen op de vastlegging van a. betrokkene tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is in de kennisgeving van verplichte zorg. Mogelijk in een ander document, maar dat document moet dan ter beschikking worden gesteld aan de klager én de Commissie.
Aanbeveling:
In de schriftelijke kennisgeving staat de volgende zinsnede:
“De GD zal dit besluit nog toetsen. Het besluit moet dan soms worden aangepast. Alleen dán krijgt u een nieuwe brief.”
De Commissie hecht eraan om aan te geven dat dit onzekerheid geeft aan betrokkene. Want wanneer is er een besluit genomen dat er géén nieuwe kennisgeving van verplichte zorg wordt uitgereikt? De Commissie beveelt aan om deze zinsnede uit de kennisgeving van verplichte zorg te verwijderen of te wijzigen.
Beroep
Klager, vertegenwoordiger of de zorgaanbieder kan door middel van een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift bij de Rechtbank Gelderland beroep instellen ter verkrijging van een beslissing over de klacht. De termijn voor het indienen van een verzoekschrift bedraagt zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan de betrokkene is meegedeeld.
Aldus besloten,
namens de Wvggz klachtencommissie,
i/o
[XX]
Voorzitter Wvggz klachtencommissie Gelderland Midden en Zuid
Datum: 28 oktober 2025
Aantal bladzijden: 8