KC25-024

Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid

Inzake:	XX
Instelling:	Pompestichting
Klachtnummer:	KC25-024
Datum ontvangst klacht:	21 mei 2025
Schorsingsverzoek:	Niet gehonoreerd
Datum hoorzitting:	23 mei 2025
Datum beschikking:	04 juni 2025

 

Aanwezig bij de hoorzitting

XX (klager)

XX (PVP)

XX, psychiater kliniek (verweerder)

XX, jurist

XX (voorzitter, jurist)

XX (psychiater)

XX (algemeen lid)

Ingediende klacht

Klager is het niet eens met de opname en medicatie als onderdeel van de verplichte zorg.

Klager heeft toestemming gegeven voor inzage in zijn medisch dossier voor de behandeling van zijn klachten.

Bevoegdheid klachtencommissie

Klager heeft een klacht ingediend over een situatie als bedoeld in artikel 10:3 Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz). De klachtencommissie is op grond van artikel 10:1 lid 2 Wvggz bevoegd om uitspraak over deze klacht te doen.

Procesverloop

De klachtencommissie heeft op 21 mei 2025 een klachtenformulier ontvangen inzake verplichte zorg. Op mei 2025 zijn partijen geïnformeerd over de behandeling van de klacht en uitgenodigd voor een hoorzitting. Klager heeft toestemming gegeven voor inzage in zijn medisch dossier. Op mei 2025 is het verweer naar partijen gezonden. Partijen hebben tijdens de zitting hun standpunt toegelicht. De voorzitter deel mede dat partijen uiterlijk 04 juni 2025 de gemotiveerde uitspraak tegemoet kunnen zien.

De klachtencommissie heeft met toestemming van klager inzage gehad in de volgende stukken:

–          Klachtenformulier;

–          Verweerschrift;

–          Zorgplan, d.d. 17-03-2025;

–          Mededeling inperking maatregel, d.d. 29-03-2025;

–          Evaluatie dwang, d.d. 29-04-2025;

–          Beslissing verlenen verplichte zorg, d.d. 19-05-2025;

–          KMU zorgmachtiging, d.d. 19-05-2025;

–          Uitspraak beklagcommissie, d.d. 11-06-2025;

–          Second opinion m.b.t. uitbreiding verplichte zorg, d.d. 31-01-2025;

–          Medicatieoverzicht.

Feiten

Klager is een XX-jarige man bekend met schizofrenie, een antisociale persoonlijkheidsstoornis en een stoornis in het gebruik van middelen.

De rechtbank heeft een zorgmachtiging afgegeven met een ingangsdatum van 19 mei 2025 en een expiratiedatum van 19 november 2025. In de zorgmachtiging is medicatie opgenomen als toegestane vorm van verplichte zorg.

Verslag van de hoorzitting

De voorzitter opent de vergadering en licht de procedure toe. Alle partijen stellen zich voor.

Standpunt van klager

Klager licht toe dat zijn klacht ziet op de clozapine. In de bijsluiter staat vermeld dat clozapine niet gecombineerd mag worden met injecties depotmedicatie. In de aanzeggingsbrief staat vermeld dat de richtlijnen gevolgd worden. Volgens klager klopt dit niet nu hij, in tegenstelling tot hetgeen in de bijsluiter staat, wel clozapine krijgt naast depotmedicatie cisordinol. Klager wil weten welke richtlijnen dan gevolgd worden.

PVP vult aan dat klager te allen tijde bereid is om een verhoogd depot clozapine toegediend te krijgen als de clozapine stopgezet wordt. Er is dus sprake van een minder ingrijpende maatregel. PVP constateert dat er in het zorgplan onterecht verwezen wordt naar artikel 2.3 Wfz. Hij stelt dat het een normale zorgmachtiging betreft. Verder benoemt de PVP dat hij in de stukken gelezen heeft dat klager een sikkelcelziekte heeft en vraagt zich af of clozapine wel passend is met deze afwijkende bloedwaardes.

Standpunt van verweerder

Verweerder is niet direct bij de behandeling van klager betrokken. Belangrijke beslissingen over behandelingen worden echter met collega psychiaters besproken. Via die weg is verweerder wel bekend met het dossier van klager. Zij stelt dat klager al vanaf 2024 behandeld wordt met clozapine. Verweerder verklaart dat de bijsluiter geen richtlijn is maar slechts een hulpmiddel voor patiënten om te weten waar je op moet letten. Je kunt met vragen over de bijsluiter terecht bij de dokter die je behandelt, aldus verweerder.

Behandelaar heeft besloten om clozapine toe te voegen aan het depot omdat de olanzapine alleen onvoldoende effect had op het toestandsbeeld. Het was een lang traject, met veel bijwerkingen, dat in kleine stapjes is opgebouwd. Verweerder benoemt dat het momenteel redelijk stabiel is. Zij adviseert klager om op dit moment niet over te stappen op andere medicatie omdat hij volgende week overgeplaatst wordt naar XX. Hij kan dit beter bespreken met de nieuwe behandelaren, aldus verweerder. Zij vult aan dat het depot op termijn mogelijk beëindigd kan worden als klager de medicatie trouw inneemt. Verweerder stelt dat een sikkelcelaandoening geen contra-indicatie is voor clozapine.

Desgevraagd antwoordt klager dat hij bijwerkingen ervaart in de vorm van spanning, een zenuwachtig gevoel en suïcidale gedachten. Dat is al zo vanaf het begin maar er wordt niet naar hem geluisterd, aldus klager. De clozapine is ongeveer een jaar geleden toegevoegd aan de medicatie, stelt klager. Hij heeft bij zijn behandelaar aangegeven dat hij het hier niet mee eens is, maar vindt geen gehoor, aldus klager. Daarom heeft hij een klacht hierover ingediend bij de Commissie van toezicht. Deze hebben de klacht ongegrond beoordeeld.

Ondanks de opmerking van verweerder dat het depot mogelijk op termijn kan stoppen, wil klager dat de clozapine nu beëindigd wordt omdat hij dagelijks last heeft van spanningen. Klager benoemt dat hij bereid is om een hogere dosering van het depot te accepteren als de clozapine dan gestopt wordt.

Op een vraag van de commissie antwoordt verweerder dat klager het depot oraal aangeboden krijgt. Als hij zich verzet dan wordt het intramusculair toegediend. Dit moet dan 3 keer per dag via een injectie toegediend worden, verklaart verweerder. Conform de richtlijn worden zes weken na de start met clozapine de bloedwaardes gecontroleerd op witte bloedcellen. Daarnaast wordt de spiegel clozapine in het bloed regelmatig gecontroleerd. Die controles vinden iedere 6 weken ongeveer plaats, vult zij aan. Verweerder weet niet waarom klager niet bekend was met het feit dat hij een sikkelcelaandoening heeft.

De bewering van klager dat deze ziekte is ontstaan door langdurig gebruik van medicatie wordt door verweerder ter zitting ontkracht. Sikkelcelziekte is een erfelijke aandoening en komt relatief meer voor bij mensen uit het Caraïbisch gebied, aldus verweerder.

In de tweede ronde benoemt PVP nogmaals dat verhogen van het depot een minder ingrijpende interventie is. Ook suggereert hij dat het voor klager goed zou zijn als er iets van een schriftelijke richtlijn zou zijn voor de clozapine zodat hij weet wat hem te wachten staat. hem te wachten staat. Verweerder antwoordt dat er een uitgebreide patiëntenfolder beschikbaar is met informatie over controles bij clozapine. Deze is uitgebreider dan de bijsluiter, aldus verweerder. Ze zegt toe een kopie hiervan naar de afdeling van klager te sturen.

Tijdens de vragenronde komt aan de orde dat klager ongeveer op de maximale dosering van cisordinol, volgens de richtlijn, zit. Dit zou nog iets verhoogd kunnen worden, aldus verweerder, maar vindt dat een besluit voor het volgende behandelteam omdat het ook niet meer gevolgd kan worden door de huidige behandelaar.

Zij ziet in het dossier dat behandelaar van klager regelmatig contact heeft  met de apotheker over de dosering van de medicatie. Verweerder vult aan dat ook fluvoxamine wordt toegediend. Dit wordt toegevoegd om de clozapinespiegel te verhogen zodat je minder clozapine hoeft te geven.

 

BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE

Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie

Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. Aangezien de klacht is gericht tegen de uitvoering van de verplichte zorg zoals bedoeld in artikel 8.9 Wvggz is de klacht ontvankelijk.

Gronden en overwegingen

Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.

Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:

1. zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
2. met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
3. voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.

Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften als vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.

Klager is een XX-jarige man bekend met schizofrenie, een antisociale persoonlijkheidsstoornis en een stoornis in het gebruik van middelen. Klager klaagt over zijn medicatie. In de bijsluiter (informatie voor de gebruiker) van het medicijn Zaponex (Clozapine) staat vermeld:

‘2. Wanneer mag u dit medicijn niet gebruiken of moet u er extra voorzichtig mee zijn’

Wanneer mag u dit medicijn niet gebruiken?

− als u behandeld wordt of behandeld bent geweest met depotinjecties van antipsychotica met een langdurige werking. Klager wordt behandeld met depotinjectie antipsychotica Cisordinol.

Klager wil stoppen met Clozapine omdat in de bijsluiter staat dat hij dit niet mag gebruiken tezamen met het antipsychotica Cisordinol. Verder ervaart klager last van spanningen als bijwerking sinds de start van Clozapine.

Verweerder geeft aan: Betrokkene verblijft momenteel gedurende een periode van maximaal 8 weken met een zorgmachtiging in XX. Op 19 mei jl. is in dit kader een kennisgeving mondelinge uitspraak gedaan. Hieraan voorafgaand verbleef betrokkene in het kader een gemaximeerde tbs met dwangverpleging binnen XX Pompestichting. Gedurende zijn verblijf in het kader van deze gemaximeerde tbs met dwangverpleging was reeds per 7 april 2022 een a-dwangbehandeling op basis van de Beginselenwet Verpleging Ter beschikking gestelden van kracht, om zo het gevaar dat betrokkene veroorzaakte af te kunnen wenden. Zo heeft betrokkene situaties gecreëerd waarbij het personeel zich dusdanig bedreigd voelde dat alarm gedrukt moest worden. Betrokkene heeft diverse incidenten veroorzaakt: hij heeft personeel geduwd, heeft gedreigd medepatiënten aan te vallen, heeft personeel beschadigd, heeft met een computer gegooid, heeft met een tafel tegen glas gegooid, heeft hete thee/pan met hete inhoud richting personeel gegooid, is uitgebroken uit de SCU en op het dak geklommen en tijdens een kamercontrole is een verborgen mes gevonden. Het gevaar (binnen de Wvggz: ernstig nadeel) dat betrokkene veroorzaakt zonder de voor hem geïndiceerde medicatie, is tot op heden ongewijzigd. Gelet op het huidige juridische kader is daarom besloten om (zoals ook mogelijk is binnen de huidige kennisgeving mondelinge uitspraak) verplichte zorg in de vorm van toedienen van medicatie toe te passen. Samenvattend kan worden gesteld dat bij betrokkene sprake is van schizofrenie, een antisociale persoonlijkheidsstoornis en een stoornis ¡n cannabisgebruik geclassificeerd. Betrokkene is meerdere keren (gedwongen) opgenomen geweest in de GGZ en detentie en heeft gedwongen antipsychotische medicatie moeten gebruiken. Tijdens betrokkene’s verblijf binnen XX Pompestichting doen zich meerdere incidenten voor, o.a. conflicten met medepatiënten en agressie naar spullen. Er is sprake van een moeizaam traject waarbij agressie een terugkerend probleem blijft. Alternatieven zijn niet beschikbaar dan wel hebben geen soelaas geboden (vrijwillige inname, afzondering, psychotherapie, psycho-educatie, sociale vaardigheidstraining). Sinds februari 2O24 is gestart met het toevoegen van clozapine dagelijks in orale vorm aan het 3 wekelijkse depot zuclopentixol (cisordinol), na overleg met betrokkene’s mentor. De opbouw van de medicatie verloopt langzaam, sinds december 2024 zijn de clozapine spiegels gestabiliseerd doordat er op betrokkene’s rookgedrag een goed beleid is gemaakt, hetgeen er voor heeft gezorgd dat de clozapine spiegel niet meer sterk wisselt bij een dosering van 550mg dd. Echter bleken de spiegels aan de lage kant en op betrokkene’s verzoek is fluvoxamine toegevoegd zodat de spiegel van clozapine naar een goede waarde kon stijgen. Clozapine heeft een ander werkingsmechanisme dan andere antipsychotica en kan effect geven, waar eerdere medicamenten dat onvoldoende gedaan hebben. Uit onderzoeken blijkt dat clozapine het meest effectieve antipsychoticum is. Specifiek bij middelengebruik en agressie is beschreven dat clozapine een toegevoegde waarde kan hebben. Ten aanzien van de zuclopentixol is reeds aangetoond dat dit deels effectief is tegen psychoses en agressie enigszins verminderd. Het is noodzakelijk geacht om clozapine te combineren met depot zuclopentixol, om zo het risico op ernstig nadeel te voorkomen (agressie tegen anderen en spullen). Wanneer betrokkene dan smokkelt met clozapine of de clozapine gaat weigeren, blijft er altijd (gedeeltelijke) bescherming bestaan van de depotmedicatie. Aldus verweerder.

Uit de overgelegde stukken is voor de Commissie vast komen te staan dat klager lijdt aan een psychische stoornis. De commissie heeft geen reden te twijfelen aan deze op een medisch deskundig psychiatrisch onderzoek gebaseerde diagnose. Ook de rechtbank is bij het afgeven van de zorgmachtiging van deze diagnose uitgegaan. De commissie gaat daarom bij de verdere beoordeling uit van de vastgestelde psychische stoornis.

Er is ter bestrijding van het ernstig nadeel (het gevaar) door verweerder gezocht naar een goede antipsychotica of een combinatie daarvan. De commissie heeft de combinatie van medicijnen -Clozapine, Cisordinol en Fluvoxamine- getoetst volgens het farmacotherapeutisch kompas, hierin staan geen contra-indicaties. Verder is getoetst aan de Richtlijn Schizofrenie van de Federatie Medisch Specialisten waarbij deze combinatie van antipsychotica voorgeschreven kan worden.

Zo ook genoemd in het werkgroep advies. Klager heeft in januari 2024 een second opinion aangeboden gekregen en deze onafhankelijke *niet bij de behandeling betrokken* psychiater heeft klager gepoogd te onderzoeken ter intercollegiale toetsing van de door behandelaar voorgenomen uitbreiding van de dwangbehandelingsprocedure middels het toevoegen van clozapine. Klager weigerde echter in gesprek te gaan met de psychiater waardoor anamnese en psychiatrisch onderzoek niet mogelijk was. Dossierstudie was wel mogelijk. Uit deze second opinion ziet de commissie de volgende citaten:

Met betrekking tot het criterium van doelmatigheid kan gesteld worden dat de huidige situatie al maakt dat de toevoeging van clozapine, als superieur antipsychoticum, dat is uit vele onderzoeken gebleken, vanuit psychiatrisch oogpunt geïndiceerd is. Gelet op de specifieke doelsymptomen agressie en zucht verdient clozapine eveneens de voorkeur boven het toevoegen van een ander (atypisch) antipsychoticum.

Qua subsidiariteit kan gesteld worden dat monotherapie met zuclopentixol wel degelijk een positief effect had en heeft op het terugdringen van psychotische symptomatologie en agressie, maar dat ook, een langere periode overziende, gebleken is dat er desondanks van tijd tot tijd sprake bleef van agressief gedrag. Ook middelengebruik is niet in remissie gegaan en toenemend gebruik van cannabis zal kunnen leiden tot een toename van psychose en agressie. Vrijwillige antipsychotische medicatie is niet aan de orde, de huidige behandeling vindt reeds plaats in het kader van een dwangbehandeling, en patiënt gaf aan zonder dwangkader te zullen stoppen met deze medicatie.

Tot slot de proportionaliteit. Een behandeling onder dwang met clozapine kan ingrijpend zijn voor patiënt, zeker indien deze zich blijft verzetten tegen de orale inname en de toediening langer durend intramusculair dient plaats te vinden, hoewel patiënten in de praktijk vaak meteen of al snel voor de orale optie kiezen. Ook de bijwerkingen kunnen toenemen evenals de bekende somatische risico’s. Ook hierbij geldt dat als patiënt meewerkt aan adequate anamnese en (bloed)controles deze tijdig gecoupeerd, verminderd danwel voorkomen kunnen worden. Alles overziende ondersteunt ondergetekende de inschatting van collega -naam-, dat een gedwongen toevoeging van clozapine proportioneel is ten opzichte van het af te wenden gevaar. Zowel met betrekking tot agressie binnen de huidige setting, als met name ook het vergroten van de kans op enige vorm van resocialisatie na afloop van de tbs.

De geldende richtlijn Schizofrenie houdt de commissie als norm aan. Het argument van klager, namelijk dat er in de bijsluiter staat dat clozapine naast het depot cisordinol niet gegeven mag worden, is als informatie uit de bijsluiter bedoeld voor de gebruiker. In artikel 4a.3, eerste lid van de Regeling geneesmiddelenwet is voorgeschreven dat de bijsluiter voor de gebruiker gemakkelijk leesbaar moet zijn en in begrijpelijke bewoordingen moet zijn gesteld. De informatie die bestemd is voor de patiënt en voor de beroepsgroepen moeten duidelijk van elkaar gescheiden worden, volgens het beleidsdocument ‘Bijsluiter van farmaceutische producten Oktober 2024’ van het College ter beoordeling van geneesmiddelen. De commissie leidt hieruit af dat de bijsluiter bedoeld is om de gebruiker te informeren en niet te adviseren. Verder concludeert de commissie dat de bijwerking ‘spanningen’ niet herkend wordt als typische bijwerking van Clozapine.

De commissie concludeert op basis van bovenstaande dat de klacht van klager ongegrond is.

Uitspraak


De klachtencommissie verklaart de klacht tegen de verplichte medicatie ongegrond

Beroep

Klager, vertegenwoordiger of de zorgaanbieder kan door middel van een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift bij de Rechtbank Gelderland beroep instellen ter verkrijging van een beslissing over de klacht. De termijn voor het indienen van een verzoekschrift bedraagt zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan de betrokkene is meegedeeld.

 

Aldus besloten,

namens de Wvggz klachtencommissie,

i/o

XX Voorzitter Wvggz klachtencommissie Gelderland Midden en Zuid
Datum: 04 juni 2025

Aantal bladzijden: 7